Глава 11. Пути улучшения организации больничной помощи

Глава 11. Пути улучшения организации больничной помощи

11.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Стационарная (больничная, госпитальная) медицинская помощь в настоящее время представляет собой наиболее ресурсоемкий сектор здравоохранения. В 2008 г. в системе здравоохранения РФ функционировало 5993 больничных учреждения общей мощностью

1 312 000 коек.

В стационарных учреждениях сосредоточены основные материальные ресурсы отрасли (дорогостоящие здания, сооружения, оборудование, транспорт и т.д.), на содержание учреждений этого типа тратится в среднем 60-70% всех ассигнований, выделяемых на здравоохранение. Общий объем финансирования больничных учреждений в 2008 г. в рамках Программы государственных гарантий составил 457,5 млрд рублей, средняя стоимость лечения одного больного в стационарных учреждениях - 14 531,4 рубля, средняя стоимость одного койко-дня - 1119,6 рубля. Дефицит финансирования вызывает необходимость дополнительных затрат со стороны пациентов во время их лечения в больничных учреждениях.

Так, по результатам общероссийского опроса населения, проведенного Всероссийским центром изучения общественного мнения (2007), пациенты, находившиеся на лечении в государственных и муниципальных больницах, должны были дополнительно тратить в среднем около 6000 рублей на лечебные процедуры, среди них 38% опрошенных вынуждены были приобретать (ввиду отсутствия) лекарства, 33% - продукты питания, 23% - шприцы. Оставляет желать лучшего качество больничного питания: 68% оценили лечебное питание в стационаре как хорошее и удовлетворительное, 21% отметили его плохое качество, 20% затруднились ответить.

Развитие стационарной помощи в последние десятилетия шло по пути перехода от общепрофильных отделений больниц к специализированным, от больниц небольшой мощности к мощным учреждениям на 600-1000 коек. По мнению специалистов в области общественного

здоровья и здравоохранения В.А. Миняева и Н.И. Вишнякова (2003), крупные больницы по сравнению с небольшими имеют следующие преимущества:

Больше возможностей развития специализированных, в том числе узкоспециализированных, видов медицинской помощи;

Более рациональное использование высококвалифицированных кадров, дорогостоящего лечебно-диагностического оборудования, медицинской техники, вспомогательных лечебно-диагностических отделений и служб.

Однако сверхмощные многопрофильные больницы на 1200 коек и более имеют и ряд недостатков, в частности, определенные сложности, связанные с управлением. Оптимальной мощностью больницы следует считать 500-800 коек.

Концентрация материальных, финансовых и трудовых ресурсов в специализированных отделениях больниц позволяет в полном объеме использовать современные медицинские технологии. В результате этого достигается наиболее высокий уровень медицинской и экономической эффективности больничной помощи.

11.2. ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

В задачи современной городской больницы для взрослых входят:

Оказание больничной квалифицированной лечебно-профилактической помощи по Программе госгарантий;

Внедрение в практику здравоохранения современных методов профилактики, диагностики и лечения на основе достижений медицинской науки и техники, а также передового опыта других лечебно-профилактических учреждений;

Развитие и совершенствование организационных форм и методов работы учреждения, повышение качества лечебно-профилактической помощи и др.

Примерная организационная структура городской больницы для взрослых представлена на рис. 11.1.

Возглавляет больницу главный врач. Он отвечает за всю профилактическую, лечебно-диагностическую, финансово-хозяйственную деятельность, подбор и расстановку кадров.

Первым помощником главного врача является заместитель по медицинской части (начмед), который непосредственно руководит профилактической и лечебно-диагностической работой больницы,

Рис. 11.1. Примерная организационная структура городской больницы для взрослых

контролирует соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, качество диагностики, лечения и ухода за больными. Также он анализирует качество лечебного питания, правильность расходования медикаментов и изделий медицинского назначения, организует консультативную помощь больным. Особое место в деятельности начмеда занимает анализ случаев смерти больных в стационаре. За хозяйственную работу отвечает соответствующий заместитель по административно-хозяйственной части. В его задачи входят обеспечение противопожарной безопасности, поддержание порядка и охрана зданий, помещений, инженерных сетей, территории больницы, обеспечение учреждения современными средствами связи, автотранспортом, горюче-смазочными материалами, продуктами лечебного питания, больничным бельем и решение других хозяйственных вопросов. В состав административно-хозяйственной части входят гараж, прачечная, пищеблок и другие подразделения.

Если больница объединена с поликлиникой, вводится должность заместителя главного врача по поликлинике. В крупных больницах с числом хирургических коек не менее 300 выделяется должность заместителя главного врача по хирургии. Кроме того, с учетом производственной необходимости могут вводиться должности заместителей главного врача по экономике, экспертизе нетрудоспособности, гражданской обороне и мобилизационной работе.

Деятельностью среднего и младшего медицинского персонала руководит главная медицинская сестра.

Одно из важнейших подразделений больницы - приемное отделение, которое по форме организации работы может быть централизованным и децентрализованным. В приемное отделение больницы пациенты могут попасть разными путями:

По направлению из амбулаторно-поликлинических учреждений (плановая госпитализация);

При доставке бригадами скорой медицинской помощи (экстренная госпитализация);

Переводом из другого стационара;

При самостоятельном обращении в приемное отделение («самотеком»).

Для более рационального использования конечного фонда больничных учреждений в крупных городах при станциях скорой медицинской помощи создаются центральные бюро госпитализации (ЦБГ), в которые поступают сведения о свободных койках в стационарах

больниц города. В таких случаях госпитализация проводится в том числе по направлению ЦБГ.

В задачи приемного отделения входят:

Прием больных, постановка предварительного диагноза и решение вопроса о необходимости госпитализации;

Регистрация больных и учет их движения в стационаре;

Оказание при необходимости экстренной медицинской помощи;

Санитарная обработка больных;

Выполнение функций справочного центра о состоянии больных. В больницах мощностью 500 коек и более в штате учреждения

выделяются ставки врачей приемного покоя (хирург, терапевт, травматолог, рентгенолог и др.). Кроме того, врачи приемного покоя имеют возможность вызывать врачей других специальностей, которые в это время дежурят в отделениях. В больницах меньшей мощности в приемном покое дежурят врачи отделений в соответствии с графиком. Необходимо обеспечить врачам приемного отделения возможность круглосуточно проводить в экстренном порядке экспрессанализы, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и другие исследования.

Для оказания экстренной помощи в приемном отделении должен быть постоянный набор необходимых медикаментов и оборудования. В приемных отделениях больниц целесообразно организовывать палаты интенсивной терапии и временной изоляции больных.

Из приемного отделения больной поступает в соответствующее стационарное отделение. Профиль и мощность отделений стационара определяются с учетом потребности населения в госпитальной помощи и структуры патологии. Штаты и оснащение зависят от числа коек и профиля отделения. Оптимальной мощностью стационарного отделения больницы принято считать 60-70 коек. Как правило, в больничных учреждениях мощностью до 500 коек организуются отделения терапевтического, хирургического, гинекологического, педиатрического, инфекционного, неврологического, кардиологического, травматологического и других профилей. В больницах большей мощности создаются узкоспециализированные отделения: урологическое, эндокринологическое, пульмонологическое, челюстно-лицевой хирургии и др.

Возглавляет работу отделения заведующий. На должность заведующего отделением назначается квалифицированный врач, имеющий опыт работы по соответствующей специальности и обладающий

организаторскими способностями. Назначение на должность заведующего отделением и освобождение от должности осуществляется приказом главного врача. Заведующий отделением непосредственно руководит деятельностью медицинского персонала отделения и несет полную ответственность за качество и культуру медицинской помощи больным. В соответствии с задачами, стоящими перед больницей, заведующий отделением выполняет следующие обязанности:

Организует и обеспечивает своевременное обследование и лечение больных с учетом современных достижений медицинской науки и практики;

Проводит систематический контроль работы ординаторов отделения по вопросам диагностики, лечения и его эффективности, а также качества ведения медицинской документации;

Проводит ежедневный утренний обход больных совместно с ординаторами и средним медицинским персоналом, осмотр вновь поступивших и наиболее тяжелых больных;

Разбирает с ординаторами отделения все случаи, представляющие затруднение в диагностике и лечении, расхождения диагнозов поликлиники с больничными и больничных с патологоанатомическими, а также все случаи смерти больных в отделении;

Созывает в необходимых случаях консилиум с участием врачейспециалистов и лично принимает участие в нем;

Обеспечивает соблюдение противоэпидемиологического режима в отделении;

Систематически проводит работу по повышению квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала отделения, соблюдению принципов деонтологии;

Анализирует показатели деятельности отделения и представляет отчеты руководству больницы в установленные сроки;

Контролирует соблюдение персоналом отделения правил охраны труда, пожарной безопасности и внутреннего распорядка;

Организует санитарно-просветительную работу с больными;

Несет ответственность за правильное хранение, учет и выдачу ядовитых и сильнодействующих лекарств в отделении и др.

Заведующему отделением непосредственно подчиняется ординатор отделения, главная задача которого заключается в оказании квалифицированной помощи больным с использованием современных методов диагностики, лечения и реабилитации. Врач-ординатор обычно

ведет 20-25 больных, однако это число меняется в зависимости от профиля отделения.

Врачу-ординатору отделения помогают палатные (постовые) медицинские сестры, которые непосредственно подчиняются старшей медицинской сестре отделения.

В ночное время в больнице наряду со средним медицинским персоналом дежурят врачи. Дежурства обеспечиваются либо одним врачом по всей больнице небольшой мощности, либо по крупным профильным отделениям. Например, дежурный врач для отделений терапевтического профиля, дежурный врач для отделений хирургического профиля и др.

В работе стационара выделяют две системы организации ухода за больными: двухстепенную и трехстепенную. При двухстепенной системе непосредственный уход за больным осуществляют врачи и медицинские сестры, а младший медицинский персонал лишь помогает в создании надлежащего санитарно-гигиенического режима в отделении, осуществляет уборку помещений. При трехстепенной системе ухода младшие медицинские сестры принимают участие в уходе за больными. При этой системе обслуживания на должность младшей медицинской сестры по уходу за больными назначается лицо, окончившее специальные курсы младших медицинских сестер по уходу за больными.

В больнице строго должны соблюдаться противоэпидемический и лечебно-охранительный режимы. Противоэпидемиологический режим должен обеспечиваться всем персоналом больницы, а контроль осуществляет Центр гигиены и эпидемиологии.

Выписка пациента из больницы производится в следующих случаях: при полном его выздоровлении, при необходимости перевода в другие специализированные медицинские учреждения, при стойком улучшении состоянии больного, когда дальнейшая госпитализация не нужна, при хроническом течении заболевания, не поддающемся лечению в данном учреждении.

О выписке пациента, требующего долечивания на дому, сообщается по месту жительства в поликлинику с необходимыми лечебными рекомендациями стационара. В последующие дни в поликлинику направляется эпикриз с подробным описанием проведенного обследования, лечения и необходимых рекомендаций на будущее. Больные, нуждающиеся в медицинской реабилитации, направляются в санаторно-курортные учреждения или центры восстановительной медицины.

11.3. ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА ДЛЯ ДЕТЕЙ

Организация работы детской городской больницы имеет много общего с работой стационара для взрослых, но имеются и свои отличия.

Больные дети, как и взрослые, поступают в стационар детской больницы по направлению врачей детских поликлиник, при доставке бригадами скорой медицинской помощи, переводом из других медицинских учреждений, «самотеком».

Структура детской больницы формируется в зависимости от потребности детского населения в стационарной помощи и включает в себя приемное отделение, профильные стационарные отделения (педиатрическое, хирургическое, инфекционное и др.), лабораторию, отделения рентгенологической, эндоскопической, ультразвуковой, функциональной диагностики и др.

Приемное отделение и стационары детской больницы должны быть боксированы. Боксы должны составлять 3-5% общего числа коечного фонда больницы. В небольших больницах при отсутствии боксов для приема детей должно быть предусмотрено не менее 2-3 изолированных смотровых кабинетов и 1-2 санпропускников. Наиболее удобны для работы индивидуальные боксы Мельцера- Соколова, которые включают в себя предбоксник, палату, санитарный узел, шлюз для персонала.

В случае поступления детей без ведома родителей последние немедленно извещаются об этом работниками приемного отделения. При отсутствии такой возможности сведения о ребенке заносятся в специальную книгу и сообщаются в милицию.

Отделения (палаты) стационара формируются по возрасту, полу, характеру и тяжести заболеваний, сроку поступления. В зависимости от возраста выделяют отделения (палаты) для недоношенных, новорожденных, детей грудного, младшего, старшего возрастов. Палаты целесообразно иметь небольшие - на 2-4 койки, что дает возможность заполнять их с учетом возраста и заболевания. Целесообразно иметь застекленные перегородки между палатами для того, чтобы персонал мог наблюдать за состоянием детей и их поведением. Необходимо предусмотреть возможность пребывания в стационаре вместе с ребенком матери.

Важной особенностью организации работы детских отделений является необходимость проведения там воспитательной работы. Для этой цели в детских больницах вводятся должности педагогов-

воспитателей. С больными детьми, которые длительное время лечатся в стационаре, проводится учебная работа. Очень важный элемент создания лечебно-охранительного режима для детей - это организация их досуга, особенно в вечерние часы. Проводимые в конце больничного дня ручной труд, лепка, рисование, чтение вслух улучшают настроение детей и способствуют спокойному сну. Большую роль в правильной организации досуга детей играют палатные (постовые) медицинские сестры.

В комплексе лечебно-профилактических мероприятий особое значение имеет правильно организованное лечебное питание. Для этого дети, находящиеся на естественном вскармливании, госпитализируются вместе с матерями или обеспечиваются грудным донорским молоком. Все другие продукты лечебного питания дети первого года жизни получают с детской молочной кухни. Детям старше года лечебное питание готовится на пищеблоке больницы.

В детских больницах в большей степени, чем в больницах для взрослых, следует опасаться внутрибольничных инфекций. При выявлении ребенка с острым инфекционным заболеванием в отделении устанавливается карантин на срок инкубационного периода для данного заболевания. При этом необходимо проводить учет контактировавших с больным ребенком детей, которых в течение инкубационного периода нельзя перемещать в другие палаты. В отдельных случаях, в зависимости от установленного острого инфекционного заболевания, проводятся специальные противоэпидемические мероприятия (прививки, исследования на бактерионосительство и т.д.).

Анатомо-физиологические особенности новорожденных, своеобразный характер течения заболевания определяют необходимость создания специальных отделений для новорожденных и недоношенных детей в составе детских больниц. Основная задача этих отделений - оказание квалифицированной диагностической и лечебной помощи доношенным и недоношенным новорожденным больным детям, создание оптимальных условий выхаживания детей.

В работе отделения для новорожденных и недоношенных детей детских больниц должны осуществляться тесная взаимосвязь и преемственность с родильными домами и детскими поликлиниками.

11.4. РОДИЛЬНЫЙ ДОМ

Основное учреждение, оказывающее стационарную акушерскогинекологическую помощь, - родильный дом. В его задачи входят:

оказание стационарной квалифицированной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях, а также оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными во время пребывания их в родильном доме.

Руководство деятельностью родильного дома осуществляет главный врач, работу среднего и младшего медицинского персонала организует главная медицинская сестра (акушерка). Примерная организационная структура родильного дома представлена на рис. 11.2.

Рис. 11.2. Примерная организационная структура родильного дома

В родильный дом подлежат госпитализации беременные (при наличии медицинских показаний), роженицы, а также родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 ч после родов) в случае родов вне лечебного учреждения. При поступлении в родильный дом роженица или родильница направляются в приемно-смотровой блок, где предъявляют паспорт и обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы. Прием женщин в приемносмотровом блоке ведут врач (в дневные часы - врачи отделений, затем - дежурные врачи) или акушерка, которая при необходимости вызывает врача. В приемно-смотровом блоке целесообразно иметь одну комнату-фильтр и две смотровые комнаты. Одна смотровая комната предусмотрена для приема женщин в физиологическое родовое отделение, другая - в обсервационное.

В результате сбора анамнеза, осмотра, знакомства с документами в комнате-фильтре женщин разделяют на два потока: с нормальным течением беременности, которых направляют в физиологическое родовое отделение, и представляющих эпидемическую опасность для окружающих, которых направляют в обсервационное родовое отделение.

Кроме того, в обсервационное отделение направляются женщины при отсутствии обменной карты, а также родильницы в раннем послеродовом периоде в случае родов вне лечебного учреждения.

Центральным подразделением родильного дома служит родовой блок, который включает в себя: предродовые палаты, родовой зал, палату интенсивной терапии, детскую комнату, операционные, санитарные помещения. В предродовой палате женщина проводит весь первый период родов. Дежурная акушерка или врач постоянно наблюдают за состоянием роженицы. В конце первого периода родов женщина переводится в родовой зал.

При наличии двух родильных залов прием родов в них осуществляется поочередно. Каждый родовой зал работает в течение 1-2 сут, затем в нем проводят генеральную уборку. При наличии одного родового зала прием родов осуществляют поочередно на различных рахмановских кроватях. Два раза в неделю проводится генеральная уборка родового зала. Нормально протекающие роды принимает акушерка.

При нормальном течении послеродового периода спустя 2 ч после родов женщина переводится на каталке вместе с ребенком в послеродовую палату, которая находится в составе физиологического родового отделения.

При заполнении послеродовых палат необходимо соблюдать строгую цикличность, одну палату разрешается заполнять в течение не более трех суток. При появлении у рожениц или новорожденных первых признаков заболеваний их переводят в обсервационное родовое отделение или в другое специализированное учреждение.

В обсервационное родовое отделение помещают: больных женщин, имеющих здорового ребенка, здоровых женщин, имеющих больного ребенка, а также больных женщин, имеющих больного ребенка.

Палаты для беременных и родильниц в обсервационном родовом отделении должны быть по возможности профилированы. Недопустимо размещение беременных и родильниц в одной палате.

В палатах для новорожденных обсервационного родового отделения находятся дети: рожденные в этом отделении, родившиеся вне родильного дома, переведенные из физиологического родового отделения, родившиеся с тяжелыми врожденными аномалиями, с проявлениями внутриутробной инфекции, с массой тела менее 1000 г. Для больных детей в обсервационном родовом отделении выделяется изолятор на 1-3 койки. При наличии показаний дети могут быть переведены в отделение новорожденных детской больницы.

В современном родильном доме не менее 70% коек физиологического родового отделения должно быть выделено для совместного пребывания матери и ребенка. Такое совместное пребывание значительно снижает частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. Основная особенность таких родильных домов или акушерских отделений - активное участие матери в уходе за новорожденным. Совместное пребывание матери и ребенка ограничивает контакт новорожденного с медицинским персоналом, снижает возможность инфицирования ребенка. При таком режиме обеспечивается раннее прикладывание новорожденного к груди, происходит активное обучение матери навыкам практического ухода за новорожденным.

Совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме требует строжайшего соблюдения санитарно-эпидемиологического режима.

С целью снижения перинатальной смертности, организации постоянного наблюдения за состоянием жизненно важных функций новорожденных, своевременного проведения корригирующих и диагностических мероприятий в родовспомогательных учреждениях создаются специальные палаты интенсивной терапии и реани-

мации новорожденных. Создание таких палат в родильных домах мощностью 80 коек и более для новорожденных обязательно. При меньшей мощности роддома организуются посты интенсивной терапии.

Основные критерии для выписки женщины из родильного дома: удовлетворительное общее состояние, нормальная температура, частота пульса, артериальное давление, состояние грудных желез, инволюция матки, нормальные результаты лабораторных исследований.

При обострении экстрагенитальных заболеваний родильницы могут быть переведены в соответствующий стационар, а при возникновении осложнений послеродового периода - в обсервационное родовое отделение.

При неосложненном течении послеродового периода у родильницы и раннего неонатального периода у новорожденного, при отпавшей пуповине и хорошем состоянии пупочной ранки, положительной динамике массы тела мать с ребенком могут быть выписаны на 5-6-е сутки после родов.

Выписка осуществляется через специальные выписные комнаты, которые должны быть раздельные для родильниц из физиологического и обсервационного отделений. Выписные комнаты должны иметь две двери: из послеродового отделения и из помещения для посетителей. Нельзя использовать для выписки родильниц приемные помещения.

В день выписки ребенка старшая сестра отделения новорожденных сообщает по телефону в детскую поликлинику по месту проживания основные сведения о выписанном ребенке.

Отделения патологии беременности организуются в крупных родильных домах с мощностью 100 коек и более. В отделение патологии беременности госпитализируют: женщин с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности (гестозы, угроза прерывания и т.д.), с неправильным положением плода, с отягощенным акушерским анамнезом. В отделении работают: акушерыгинекологи, терапевты родильного дома, акушерки и другой медицинский персонал.

Планировка отделения патологии беременности должна предусматривать полную изоляцию его от других отделений, возможность транспортировки беременных в физиологическое и обсервационное отделения (минуя другие отделения), а также выход для беременных из отделения на улицу. В структуре отделения необходимо преду-

смотреть: кабинет функциональной диагностики с современным оборудованием (в основном кардиологическим), смотровую, малую операционную, кабинет физиопсихопрофилактической подготовки к родам, крытые веранды или залы для прогулок беременных.

Из отделения патологии беременности женщин могут перевести в связи с улучшением состояния под наблюдение женской консультации, а также для родоразрешения в физиологическое или обсервационное отделение. Перевод женщин в одно из этих отделений осуществляется обязательно через приемно-смотровой блок, где им проводят полную санитарную обработку.

Гинекологические отделения родильных домов бывают трех профилей:

1)для госпитализации больных, нуждающихся в оперативном лечении;

2)для больных, нуждающихся в консервативном лечении;

3)для прерывания беременности (абортное).

В структуру отделения должно входить: свой приемно-смотровой блок, перевязочная, манипуляционная, малая и большая операционные, физиотерапевтический кабинет, палата интенсивной терапии, комната для выписки. Кроме того, для диагностики и лечения гинекологических больных используют другие лечебно-диагностические подразделения родильного дома: лабораторию, кабинет функциональной диагностики, рентгеновский кабинет и др.

В целом, работа гинекологического отделения во многом схожа с деятельностью обычного отделения многопрофильной больницы.

В последние годы отделения для искусственного прерывания беременности стараются выводить из акушерских стационаров, организуя их в структуре гинекологических отделений на базе многопрофильных больниц или дневных стационаров.

11.5. ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР

Снижение показателей материнской и младенческой смертности представляет собой одну из стратегических задач политики государства в сфере охраны здоровья матери и ребенка. Для решения поставленной задачи необходимо создание на федеральном и региональных уровнях сети перинатальных центров, призванных оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь беременным, роженицам, родильницам и новорожденным с

использованием ресурсоемких технологий, при этом недостаточно оснастить перинатальные центры современным медицинским оборудованием. Необходимо, прежде всего, решить задачу повышения качества профессиональной подготовки работающих в этих центрах медицинских кадров (акушеров-гинекологов, анестезиологовреаниматологов, неонатологов, педиатров, специалистов среднего звена).

С учетом современных требований, стоящих перед службой материнства и детства, основные задачи перинатальных центров следующие:

Оказание консультативно-диагностической, лечебной и реабилитационной помощи преимущественно наиболее тяжелому контингенту беременных, рожениц, родильниц, новорожденных;

Осуществление профилактики отдаленных последствий перинатальной патологии у детей (ретинопатии недоношенных, тугоухости с детства, детского церебрального паралича и др.);

Выполнение комплекса реабилитационных мероприятий и восстановительной терапии, медико-психологической и социальноправовой помощи женщинам и детям раннего возраста;

Осуществление статистического мониторинга и анализа младенческой, перинатальной, материнской смертности;

Организация информационного обеспечения населения и специалистов по вопросам перинатальной помощи, охраны репродуктивного здоровья и безопасного материнства.

Примерная организационная структура перинатального центра представлена на рис. 11.3.

Развитие сети перинатальных центров на федеральном уровне и в субъектах РФ окажет в дальнейшем существенное влияние на преодоление негативных тенденций и стабилизацию демографической ситуации, что определено «Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года».

11.6. СТАЦИОНАРЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ

С учетом высокой ресурсоемкости стационарной помощи большое значение приобретают стационарзамещающие технологии, позволяющие существенно экономить имеющиеся ресурсы без снижения качества медицинской помощи. К таким организационным формам относятся:

Дневные стационары в амбулаторно-поликлинических учреждениях;

Дневные стационары в больничных учреждениях;

Стационары на дому.

В 2008 г. в рамках Программы государственных гарантий в дневных стационарах было пролечено 6,2 млн больных, объем финансирования составил 20,9 млрд рублей, средняя стоимость лечения одного больного -3355,8 рубля.

Дневной стационар предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения.

На практике наибольшее распространение получили дневные стационары терапевтического, хирургического, акушерскогинекологического, неврологического, дерматологического и других профилей (рис. 11.4).

Лечебное питание больных в дневном стационаре организуется, исходя из реальной потребности. Обычно, если стационар входит в структуру больничного учреждения, пациенты пользуются двухразовым питанием по действующим нормативам стационара.

Следует отметить, что дневные стационары в больничных и амбулаторно-поликлинических учреждениях имеют некоторые отличия. В условиях дневных стационаров на базе больниц, как правило, возможно проведение более сложных лабораторно-диагностических обследований, проще организовать питание. Преимущество дневных

Рис. 11.3. Примерная организационная структура перинатального центра

Рис. 11.4. Примерная организационная структура дневного стационара хирургического профиля

стационаров на базе АПУ заключается в возможности использования широкого комплекса восстановительного лечения.

Стационары на дому могут быть организованы в случаях, когда состояние больного и домашние условия (социальные, материальные) позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому.

Цель организации стационаров на дому - лечение острых форм заболеваний, не требующих интенсивного стационарного наблюдения, долечивание и реабилитация хронических больных, медикосоциальная помощь престарелым, наблюдение и лечение в домашних условиях лиц, перенесших несложные оперативные вмешательства и др. Хорошо зарекомендовали себя стационары на дому в педиатрии и гериатрии.

Организация стационара на дому предполагает ежедневное наблюдение больного врачом и средним медицинским работником, проведение лабораторно-диагностических обследований, медикаментозной терапии (внутривенные, внутримышечные инъекции и т.п.), различных процедур (банки, горчичники и т.д.). При необходимости в комплекс лечения больных включают физиотерапевтические процедуры, массаж, занятия лечебной физкультурой и др.

Лечение в стационарах на дому не связано с нарушением микросоциальной среды больного и экономически выгодно. Лечение в стационаре на дому по показателям медицинской и социальной эффективности в ряде случаев не уступает лечению в стационаре круглосуточного пребывания, но в то же время в 5 раз дешевле.

11.7. АНАЛИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Для анализа многоплановой деятельности больничных учреждений используются статистические показатели, которые можно объединить в следующие группы:

Показатели удовлетворения населения стационарной помощью;

Показатели использования коечного фонда;

Показатели нагрузки персонала;

Показатели качества стационарной помощи;

Показатели преемственности в работе амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений.

Показатели удовлетворения населения стационарной помощью

Их применяют для оценки доступности населению больничной помощи, выработки предложений по оптимизации структуры и мощности сети больничных учреждений, расчета необходимых для них финансовых, материально-технических, кадровых и других ресурсов.

Показатель обеспеченности населения больничными койками является наиболее общим для оценки удовлетворенности населения стационарной помощью. В результате внедрения новых стационарзамещающих технологий (дневные стационары на базе АПУ, дневные стационары на базе больничных учреждений, стационары на дому) этот показатель за период 1998-2008 гг. снизился с 117,8 до 92,4 на 10 тыс. населения, что позволило повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения, не снижая при этом качество медицинской помощи. Наиболее высокие показатели обеспеченности населения больничными койками в 2008 г. отмечались в Чукотском автономном округе (213,7), Магаданской области (137,9), Республике Тыва (131,4), самые низкие - в Республиках Ингушетия (41,2), Дагестан (67,0), Чеченской Республике (72,8) на 10 тыс. населения. По федеральным округам наиболее высокий уровень обеспеченности населения больничными койками был отмечен в Дальневосточном ФО (99,4), наиболее низкий - в Южном ФО (85,3) на 10 тыс. населения.

Наряду с интенсивным показателем обеспеченности больничными койками, для углубленного анализа удовлетворенности населения стационарной помощью рассчитывается экстенсивный показатель

структуры коечного фонда. Структура коечного фонда системы здравоохранения Российской Федерации по основным профилям представлена на рис. 11.5.

Рис. 11.5. Структура коечного фонда (по основным профилям) в Российской Федерации (2008)

Показатель частоты (уровня) госпитализации используется для анализа удовлетворенности населения в госпитализации и расчета нормативов потребности в стационарной помощи. Значение этого показателя в 2007 г. в РФ составило 22,4%. По отдельным субъектам РФ наиболее высокие уровни этого показателя были отмечены на территориях с высокой обеспеченностью населения больничными койками: в Чукотском автономном округе (38,2%), Республике Тыва (37,1%), Республике Алтай (30,2%). Наиболее низкие значения частоты госпитализации были отмечены в Республике Ингушетия (11,1%), Республике Дагестан (17,5%), Калининградской области (17,9%). С учетом приоритета развития амбулаторно-поликлинической помощи, а также внедрения новых стационарзамещающих технологий уровень госпитализации населения в перспективе должен снижаться.

Показатель обеспеченности стационарной помощью используется для анализа выполнения муниципальных заданий в рамках территориальных программ госгарантий и представляет собой количество койкодней на 1 жителя. Сравнение фактического значения этого показателя с нормативным позволяет оценить степень удовлетворения потребности населения в госпитальной помощи. В 2008 г. значение этого показателя

составило 2,9 койко-дня на 1 жителя, несколько превысив установленный в рамках Программы госгарантий норматив (2,8). Значительные объемы стационарной помощи на 1 жителя отмечены в Чукотском автономном округе (5,1), Магаданской области (4,7), Республике Тыва (4,3), Сахалинской (4,3) и Кировской областях (4,0).

Очевидно, что, приводя показатель обеспеченности населения больничными койками в соответствие с реальной потребностью в них, оптимизируя структуру коечного фонда, выполняя муниципальные задания территориальных программ госгарантий по обеспечению населения стационарной помощью, можно реально влиять на повышение экономической эффективности больничных учреждений.

Показатели использования коечного фонда

Эти показатели характеризуют эффективность работы больничных коек.

Показатель среднего числа дней занятости койки в году (функция больничной койки) характеризует эффективность использования финансовых, материально-технических, кадровых и других ресурсов больничных учреждений. Рекомендуемые значения этого показателя по отдельным профилям коек представлены в табл. 11.1.

Показатель средней длительности пребывания больного на койке

является отношением числа койко-дней, проведенных больными в стационаре, к числу пролеченных больных. Рекомендуемые значения этого показателя представлены в табл. 11.1.

Динамика показателей использования коечного фонда в РФ за последние 10 лет представлена на рис. 11.6.

Рис. 11.6. Динамика показателей использования коечного фонда в больничных учреждениях Российской Федерации (1998-2008)

Показатели нагрузки персонала

Оптимизация структуры и мощности больничных учреждений, внедрение современных технологий диагностики и лечения больных в стационарах, разработка системы дифференцированной системы оплаты труда должны сопровождаться разработкой и анализом показателей нагрузки персонала, работающего в больницах.

Показатели качества стационарной помощи

Это группа показателей, анализ которых дает возможность оценить соответствие оказанной стационарной медицинской помощи действующим медико-экономическим стандартам (протоколам ведения больных). Эти показатели используются для проведения как ведомственной, так и вневедомственной экспертизы качества стационарной медицинской помощи. Ведомственная экспертиза осуществляется врачами-экспертами органов управления здравоохранением субъекта РФ, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Вневедомственная экспертиза осуществляется врачами-экспертами страховых медицинских организаций, ТФОМС, управлений Росздравнадзора.

Показатель частоты расхождения клинических и патолого-анатомических диагнозов имеет важнейшее значение для оценки качества лечебно-диагностической помощи. Наиболее часто расхождения диагнозов отмечают по следующим классам заболеваний: злокачественные новообразования (24,8%), болезни системы пищеварения (12,0%), болезни органов дыхания (7,2%), болезни мочеполовой системы (1,6%). В среднем по Российской Федерации по всем классам заболеваний значение этого показателя колеблется в пределах 0,5-1,5%.

Динамика показателя больничной летальности с 2000 по 2008 гг. представлена на рис. 11.7.

Для углубленного анализа качества стационарной медицинской помощи на отдельных этапах ее оказания используются специальные показатели: досуточной и послеоперационной летальности. Наиболее высокие значения этих показателей отмечаются при терминальной фазе перитонита, тотальном панкреонекрозе, молниеносном сепсисе, тяжелом шоке вследствие политравмы или острой кровопотери. В 2008 г. значения показателей досуточной и послеоперационной летальности, на примере учреждений здравоохранения Новгородской области, составили соответственно 0,2 и 1,13%.

Показатели летальности в стационаре позволяют комплексно оценить уровень организации лечебно-диагностической помощи в больнице, использование современных медицинских технологий.

Показатели преемственности в работе амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений

Эти показатели служат индикатором взаимодействия АПУ, скорой медицинской помощи, приемного покоя и стационарных отделений больниц, а также дают возможность косвенно оценить уровень орга-

низации диспансерного наблюдения за больными на догоспитальном этапе.

Показатель частоты отказов в госпитализации рассчитывается как процентное отношение числа больных, которым отказано в госпитализации, к общему числу выбывших из стационара больных и тех, кому было отказано в стационарном лечении. Расчет и анализ этого показателя целесообразно проводить по отдельным заболеваниям, времени суток, дням недели, месяцам года. В оптимальном режиме взаимодействия амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений этот показатель должен приближаться к 0.

Показатель своевременности госпитализации имеет наибольшую значимость для анализа госпитализации больных, страдающих ургентными заболеваниями (острое нарушение мозгового кровообращения, желудочно-кишечное кровотечение, травмы головного мозга и др.). Оптимальное значение этого показателя устанавливается, исходя из сроков госпитализации, определенных протоколами (стандартами) ведения больных.

Рис. 11.7. Динамика показателя больничной летальности в Российской Федерации (2000-2008)

11.7.1. Особенности анализа медицинской деятельности родильных домов

Для анализа деятельности родильных домов используются показатели, приведенные ранее и характеризующие работу всех больничных учреждений (показатели использования коечного фонда, качества стационарной помощи и др.). В то же время с учетом особенностей работы родильных домов применяется целый ряд специальных статистических показателей:

Показатель удельного веса физиологических родов;

Показатель частоты применения кесарева сечения в родах;

Показатели частоты оперативных пособий при родах;

Показатель частоты осложнений в родах;

Показатель частоты осложнений в послеродовом периоде;

Показатель перинатальной смертности 1 .

Показатель удельного веса физиологических родов характеризует социально-экономические условия, образ жизни, состояние здоровья женщин, уровень диспансерного наблюдения беременных. Значение этого показателя последние годы в Российской Федерации составляет 30%. Соответственно доля патологических родов - 70%, основные причины которых: аномалии родовой деятельности, внутриутробная гипоксия, аномалии положения и предлежания плода, аномалии костей таза и мягких тканей родовых путей.

Рост показателя частоты применения кесарева сечения в родах до определенного предела (170-180?) имеет положительное прогностическое значение для снижения перинатальной смертности, но превышение этого уровня увеличивает риск материнской смертности. В 2008 г. его значение в Российской Федерации составило 199,9?. Для снижения этого показателя до оптимальных значений необходимо шире использовать современные перинатальные технологии подготовки и ведения родов.

Показатели частоты оперативных пособий при родах характеризуют качественную сторону деятельности акушерско-гинекологической службы и рассчитываются как отношение числа оперативных пособий при родах (наложение щипцов, вакуум-экстракция, ручное отделение последа и др.) к общему числу родов в стационаре и выражается в промилле (?).

В 2008 г. в Российской Федерации значения показателей частоты наложения щипцов при родах, применения вакуум-экстрактора

1 Расчет и анализ показателя представлены в главе 2.

составили соответственно 1,4 и 1,23 на 1000 родов, однако с расширением практики обезболивания родов значения этих показателей объективно могут увеличиться.

Показатель частоты осложнений в родах характеризует особенности течения беременности, размеры плода, уровень квалификации акушеров-гинекологов (акушерок) и др. Значения этих показателей в Российской Федерации в 2008 г. составили: разрывы промежности - 0,23?, сепсис - 0,73?, нарушения родовой деятельности - 113,9?.

Показатель частоты осложнений в послеродовом периоде характеризует состояние здоровья женщин, особенности течения родов, санитарно-эпидемиологическое состояние родильных домов и др. Значение этого показателя в Российской Федерации в 2008 г. составило, например, при кровотечении 15,3 на 1000 родов.

Дальнейшая оптимизация сети больничных учреждений должна идти с учетом дифференциации коечного фонда по интенсивности лечебно-диагностического процесса, сокращения излишней численности больничных коек с перепрофилизацией их в больницы (отделения) восстановительного лечения и медико-социальной помощи. Кроме того, внедрение современных медицинских технологий позволит более эффективно использовать ресурсы, направляемые в больничные учреждения.

Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / О. П. Щепин, В. А. Медик. - 2011. - 592 с.: ил. - (Послевузовское образование).

АДМИНИСТРАЦИЯ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Об утверждении Стратегии поэтапного развития краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" на 2016 - 2018 годы

Постановляю:

1. Утвердить прилагаемую Стратегию поэтапного развития краевого государственного бюджетного учреждения "Краевая клиническая больница" на 2016 - 2018 годы.

2. Утвердить прилагаемый план мероприятий по реализации Стратегии поэтапного развития краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" на 2016 - 2018 годы.

3. Признать утратившим силу постановление Администрации Алтайского края от 08.06.2012 N 311 "Об утверждении Стратегии поэтапного развития краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" на 2012 - 2014 годы".

Губернатор
Алтайского края
А.Б.КАРЛИН

Стратегия поэтапного развития краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" на 2016 - 2018 годы

В результате реализации Стратегии поэтапного развития краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" на 2012 - 2014 годы достигнута основная цель - увеличена доступность и улучшено качество специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению края. вышло на инновационный уровень деятельности.

Создание поликлиники нового типа в рамках кластерного подхода, рациональное распределение потоков больных, организация автоматизированных рабочих мест, введение электронной амбулаторной карты значительно повысили пропускную способность поликлиники, а внедрение записи через электронную регистратуру снизило очередность на дополнительные методы исследования.

Качественное изменение выездной работы (создание автопоезда "Здоровье" и формирование специализированных выездных бригад) значительно расширило количество проконсультированных больных, что вместе с реализацией телемедицинских технологий, регистров (ЭКО, ХИБС, сахарный диабет, рассеянный склероз, нефрология, трансплантология и др.), интенсивностью работы поликлиники увеличило сформированные потоки больных в специализированные центры больницы и уменьшило очередности на госпитализацию.

Комплексное оснащение госпитальных специализированных центров диагностическим и лечебным оборудованием, современные методы оплаты труда позволили продуктивно работать с возросшими потоками больных при незначительном увеличении количества персонала.

Эффективное использование ресурсов больницы положительно воздействовало на интенсивность работы поликлиники и стационара. Так, число посещений в поликлинике в сравнении с 2014 годом увеличилось на 9,3% и в 2015 году составило 418287. Число пролеченных больных в стационаре возросло на 5,3% и составило 34256 пациентов. Число проведенных операций возросло на 3,3% и составило в 2015 году 20827, в том числе высокотехнологичных - 2327. Сократилось число послеоперационных осложнений, повысилась результативность лечения.

Работа койки сохраняется на высоком уровне и составляет 355,9 дня, оборот койки увеличился на 5,4% и составил 7,4, хирургическая активность по отделениям хирургического профиля - 86,5%. При этом общая летальность сократилась с 1,26% до 1,18%, а послеоперационная летальность - с 1,14% до 1,0%.

Благодаря реализации Стратегии поэтапного развития краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" на 2012 - 2014 годы осуществлен выход на инновационный уровень работы. Открыто отделение трансплантации органов и тканей, за полтора года проведено 39 операций по пересадке почки, 7 операций по пересадке костного мозга. С 2015 года больница готова к началу проведения операций по пересадке сердца и печени.

К числу внедренных передовых технологий относится проведение современных высокотехнологичных кардиохирургических операций, количество которых составило 290. Освоены операции, которые не исполнялись в прошлом году: две принципиально новые операции по поводу протезирования аорты при ее остром расслоении (протезирование дуги аорты многобраншевым протезом и экзопротезирование корня аорты с протезированием восходящего отдела), две операции протезирования биологическим протезом митрального клапана у пациентов с гемофилией А и системной красной волчанкой, две операции у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе (протезирование аорты с протезированием клапана аорты и аорто-коронарное шунтирование). Всего кардиохирургами в этом году проведено более двухсот операций. На высоком уровне оказывается медицинская помощь больным в предынфарктном состоянии и с инфарктами миокарда. Всего в 2015 году проведено 420 операций установки стентов и проведения баллонной ангиопластики коронарных артерий пациентам с острым коронарным синдромом, что на 28,7% больше чем в прошлом году.

На базе КГБУЗ "Краевая клиническая больница" действует Центр сохранения и восстановления репродуктивной функции. В 2014 году выполнено 340 программ ЭКО. В 2015 году расширена техническая база центра: приобретены два инкубатора для культивирования эмбрионов, организован гистероскопический кабинет, что позволило увеличить число программ ЭКО в 2015 году до 1251, эффективность составила 34,4%.

Объем финансовых средств на реализацию Стратегии на 2012 - 2014 годы был утвержден в сумме 449948,0 тыс. рублей. За период ее реализации достигнуты основные цели и задачи: увеличена доступность и улучшено качество специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению края.

В связи с актуальностью и значимостью решаемых задач необходимо продолжение начатой работы.

Основными направлениями Стратегии поэтапного развития КГБУЗ "Краевая клиническая больница" на 2016 - 2018 годы (далее - "Стратегия") являются:

1. Централизация диагностических исследований и организационных технологий в условиях кадрового дефицита сельской медицины.

Развитие данного направления будет осуществляться КГБУЗ "Краевая клиническая больница" совместно с КГБУЗ "Медицинский центр - управляющая компания Алтайского медицинского кластера" в рамках созданной корпоративной сети передачи данных в регионе. Выполнение запланированных мероприятий требует расходов в сумме 32100,0 тыс. рублей, в том числе по годам: 2016 год - 13100,0 тыс. рублей, 2017 год - 15000,0 тыс. рублей, 2018 год - 4000,0 тыс. рублей.

Средства будут направлены на создание:

симуляционного центра на базе КГБУЗ "Краевая клиническая больница" совместно с ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России для профессионального усовершенствования врачей-хирургов, анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов, офтальмологов, травматологов, оториноларингологов, а также для специализированной подготовки врачей-интернов и ординаторов (приобретение оборудования для симуляционного центра требует расходов в сумме 16000,00 тыс. рублей);

(в ред. )

научно-практического центра на базе КГБУЗ "Краевая клиническая больница" с целью совместного обучения студентов практикующими врачами и преподавателями клинических кафедр ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России;

(в ред. Постановления Правительства Алтайского края от 01.08.2017 N 281)

телемедицинского консультирования всех районов края КГБУЗ "Краевая клиническая больница", КГБУЗ "Алтайская краевая клиническая детская больница", КГБУЗ "Алтайский краевой онкологический диспансер", КГБУЗ "Диагностический центр Алтайского края";

технического обеспечения непрерывной дистанционной профессиональной подготовки медицинских работников без отрыва от производства. Проведение телерапортов и телеконференций с краевыми медицинскими организациями. Организация систематической дистанционной консультативной работы с больными, включенными в регистры, пациентами, находящимися на мониторинге, с диагностически неясными больными: 2017 год - пилотный проект (4 района), 2018 год - Барнаульская медико-географическая зона;

центрального архива рентген-изображений в КГБУЗ "Краевая клиническая больница" с унификацией цифрового диагностического оборудования и системой передачи изображений (2017 год), позволяющей дистанционно консультировать видеоизображения "онлайн" (2018 год - по мере укомплектования);

автоматизированных систем передачи и обработки диагностических данных (ЛИС, АРМ), систематизирующих электронный документооборот (амбулаторная карта (2017 год) и история болезни (2018 год), способствующих поэтапному продолжению лечения в других краевых медицинских организациях);

учебного центра информационных технологий для врачей из городов и районов края с целью обучения, в том числе дистанционно, работе в IT-программах (ЛИС, АРМ, электронная амбулаторная карта и история болезни);

унификации лабораторных исследований - организации кругового маршрута КГБУЗ "Диагностический центр Алтайского края" с целью сбора аликвот биологических жидкостей для специализированных исследований в лабораториях КГБУЗ "Диагностический центр Алтайского края" и КГБУЗ "Краевая клиническая больница" в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи: 2017 год - пилотный проект (4 района), 2018 год - Барнаульская медико-географическая зона.

Критерием эффективности в данном сегменте работы будет увеличение доступности специализированной помощи для сельского населения.

2. Развитие стационарзамещающих технологий и амбулаторной хирургии.

Характерной особенностью при внедрении амбулаторной хирургии является использование современного оборудования, позволяющего максимально уменьшить травматичность операций и сократить сроки временной нетрудоспособности: диагностическая и лечебная гистероскопия, лазерная облитерация варикозно-расширенных вен нижних конечностей, использование высокочастотных хирургических комплексов, аргоновой коагуляции, лазерная абляция новообразований и др. Применение этого дорогостоящего оборудования целесообразно в крупных центрах при наличии организованных потоков больных. Краевая консультативная поликлиника, обладающая многопрофильным дневным стационаром, позволит оптимально использовать узкоспециальное и универсальное оборудование в амбулаторной хирургии.

Критерии эффективности - нагрузка на единицу техники (300 операций на аппарат), соотношение амбулаторных и стационарных операций: 2017 год - 1/20, 2018 год - 1/10.

На приобретение оборудования запланировано всего средств 15100,0 тыс. рублей, на 2016 год - 10000,0 тыс. рублей, на 2017 год - 5000,0 тыс. рублей, на 2018 год - 100,0 тыс. рублей.

3. Приоритет развития эндоскопической хирургии в краевых медицинских центрах.

Малая травматичность оперативных вмешательств, высокие требования к надежности оборудования, безопасности его для пациентов и удобства для персонала характерны и для стационарной хирургии. Это обуславливает развитие малоинвазивных эндоскопических технологий в хирургии, урологии, ЛОР, гинекологии, травматологии, нейрохирургии. Необходимо приобретение специализированных эндоскопических стоек, аппаратуры для ультразвуковой диссекции тканей и коагуляции сосудов, навигации, индивидуальной оптической аппаратуры, операционных нейрохирургических и офтальмологических микроскопов. Практика показывает, что использование эндоскопического хирургического оборудования в 2 - 4 раза эффективнее в краевых центрах по сравнению с центральными и межрайонными хирургическими отделениями.

Критерием эффективности является нагрузка на единицу техники: 300 операций на хирургическую стойку - 2017 год, 400 операций - 2018 год, соотношение классических и малоинвазивных вмешательств 1/5 - 1/10 (по профилю).

На решение данной задачи запланировано 75300,0 тыс. рублей, в том числе по годам: 2016 год - 42500,0 тыс. рублей, 2017 год - 20100,0 тыс. рублей, 2018 год - 12700,0 тыс. рублей.

4. Мероприятия по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Необходимость снижения смертности от болезней системы кровообращения требует продолжения работы в рамках регионального сосудистого центра. Поддержание в работоспособном состоянии критических технологий, обеспечивающих специализированную и высокотехнологичную помощь в нейрососудистой неврологии, нейрохирургии, кардиологии, сердечно-сосудистой хирургии, предполагает круглосуточную гарантированную работу тяжелой техники.

В настоящее время в КГБУЗ "Краевая клиническая больница" имеется 2 компьютерных томографа: 64-срезовый и 128-срезовый 2008 года выпуска, на которых за 2009 - 2014 годы выполнено более 68000 исследований различных анатомических областей. Компьютерный томограф 64-срезовый, работавший в круглосуточном режиме (выполнено более 39000 исследований), в настоящее время простаивает по причине трехкратной выработки ресурса лучевой трубки. В аналогичном состоянии находятся и ангиографические аппараты. В связи с моральным устареванием оборудования стоимость его ремонта сопоставима со стоимостью новой техники. Поддержание в постоянной готовности ключевых технологий регионального сосудистого центра предполагает необходимость замены к 2018 году томографов и одного ангиографа. На приобретение данного оборудования необходимо 60511,0 тыс. рублей: в 2016 году - 10100,0 тыс. рублей, в 2017 году - 50311,0 тыс. рублей, в 2018 году - 100,0 тыс. рублей.

Модернизация службы ультразвуковой диагностики КГБУЗ "Краевая клиническая больница" необходима для увеличения доступности и повышения качества обследования больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в подразделениях регионального сосудистого центра. Ультразвуковое оборудование, приобретенное в 2008 - 2009 годах, в настоящее время отработало более 5 лет и с учетом быстрого развития современных ультразвуковых технологий морально устарело, не имеет современных и ультрасовременных технологий для сердечно-сосудистых исследований (датчики с матричной решеткой элементов, трехмерная визуализация в режиме реального времени, современные технологии оптимизации изображения, времясберегающие технологии и др.). Для решения этой проблемы необходимо приобретение стационарных ультразвуковых сканеров премиум-класса с наличием матричных технологий, трехмерной визуализацией в режиме реального времени (4D), предназначенных для исследования сосудов, трансторакальной и чреспищеводной эходопплеркардиографии. Для закупа потребуется в 2016 году 28975,0 тыс. рублей, в 2017 - 31475,0 тыс. рублей, в 2018 - 20100 тыс. рублей. Всего на оснащение нужно 141061,0 тыс. рублей, в том числе по годам: 2016 год - 39075,0 тыс. рублей, 2017 год - 81786,0 тыс. рублей, 2018 год - 20200,0 тыс. рублей.

Критерии эффективности - увеличение доступности помощи (процент тромболизисов при ишемическом инсульте, количество малоинвазивных хирургических вмешательств при геморрагическом инсульте, сердечно-сосудистых операций, стентирований, соотношение плановых и экстренных стентирований, количество артериальных реконструкций, определение весовой доли снижения смертности и инвалидности от болезней системы кровообращения).

5. Инновационное развитие КГБУЗ "Краевая клиническая больница" как основного звена нагорного медицинского кластера.

Развитие нагорного медицинского кластера, в том числе ФГБУ "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Барнаул), вновь вводимых в строй подразделений КГБУЗ "Алтайский краевой онкологический диспансер", КГБУЗ "Алтайский краевой клинический перинатальный центр" и необходимость качественного улучшения работы центра термических поражений на базе КГБУЗ "Краевая клиническая больница" требует пересмотра кластерной концепции развития здравоохранения.

(в ред. Постановления Правительства Алтайского края от 01.08.2017 N 281)

Лаборатория гемостаза КГБУЗ "Краевая клиническая больница" является одним из ведущих центров Российской Федерации в области исследования причин тромбообразования и кровотечения у больных после хирургического лечения, химиотерапии и в послеродовом периоде. Иммунологическая лаборатория КГБУЗ "Краевая клиническая больница" позволяет диагностировать причины невынашивания беременности, подбирать доноров костного мозга и почек.

Кроме внедрения новых медицинских технологий предполагается дальнейшее развитие трансплантологии, включая пересадку печени, поджелудочной железы и сердца, аутотрансплантацию костного мозга; реализация эндоваскулярной кардиохирургии при пороках сердца у детей и эндоваскулярной денервации почечных артерий при злокачественной артериальной гипертензии.

Первый этап трансплантационных технологий КГБУЗ "Краевая клиническая больница" пройден: приобретено и работает оборудование для идентификации и хранения клеток индивидуального применения (при трансплантации костного мозга и почек).

Второй этап включает развертывание Алтайского краевого гематологического центра, открытие перинатального центра. Развитие второго этапа (с учетом финансирования в сумме около 75 миллионов рублей) потребует выделения финансовых средств федеральных организаций в рамках ввода в строй перинатального центра, внебюджетных средств ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, государственно-частного партнерства.

(в ред. Постановления Правительства Алтайского края от 01.08.2017 N 281)

Критерии эффективности: ежегодное проведение не менее 15 трансплантаций почек, 3 трансплантаций костного мозга, не менее 1000 циклов ЭКО, закрытие потребности Алтайского края в специализированной и высокотехнологичной помощи в части термических поражений взрослых и детей.

6. Модернизация хозяйственной инфраструктуры КГБУЗ "Краевая клиническая больница".

Разработка проекта, реконструкция второго этажа корпуса Центра амбулаторного гемодиализа, открытие Центра термических поражений.

Важным является обеспечение безопасности пациентов и сотрудников при нахождении их в КГБУЗ "Краевая клиническая больница" и осуществление лечебного процесса. Необходимо провести модернизацию системы подачи медицинского воздуха в операционные, заменить дизель-генератор, систему бесперебойного электропитания и автоматического ввода резерва, 4 пассажирских лифта, охранно-пожарную сигнализацию. Провести капитальный ремонт помещения и модернизацию оборудования актового зала, заменить напольные покрытия 2 этажа в фойе больницы.

На решение этих задач запланировано средств в сумме 100565,0 тыс. рублей.

Таким образом, для реализации мероприятий в рамках Стратегии необходимо 440783,3 тыс. рублей, в том числе средства краевого бюджета - 436183,3 тыс. рублей, средства обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) - 4600,0 тыс. рублей, из них на 2016 год: средства краевого бюджета - 170637,3 тыс. рублей, ОМС - 3200,0 тыс. рублей; на 2017 год: средства краевого бюджета - 206004,0 тыс. рублей, ОМС - 600,0 тыс. рублей; на 2018 год: средства краевого бюджета - 59542,0 тыс. рублей, ОМС - 800,0 тыс. рублей.

План мероприятий по реализации Стратегии поэтапного развития краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Краевая клиническая больница" на 2016 - 2018 годы

	Наименование мероприятия	Исполнитель	Сумма, тыс. руб.
			средства краевого бюджета	средства ОМС	средства краевого бюджета	средства ОМС	средства краевого бюджета	средства ОМС	средства краевого бюджета	средства ОМС
	Централизация диагностических исследований и организационных технологий в условиях кадрового дефицита сельской медицины: создание краевого архива цифровых медицинских изображений; приобретение оборудования для телемедицины, разработка автоматизированного рабочего места (АРМ), лабораторной информационной системы (ЛИС)	КГБУЗ "Медицинский центр - управляющая компания Алтайского медицинского кластера"
	Развитие стационарзамещающих технологий и амбулаторной хирургии: приобретение операционных светильников; операционных столов; хирургических отсасывателей; электрохирургических комплексов	Министерство здравоохранения Алтайского края; КГБУЗ "Краевая клиническая больница"
	Приоритет развития эндоскопической и малоинвазивной хирургии
	Приобретение оборудования для операционного блока: эндоскопические стойки для хирургии, отоларингологии, урологии, гинекологии; операционная офтальмология	Министерство здравоохранения Алтайского края; КГБУЗ "Краевая клиническая больница"
	Приобретение оборудования для отделений анестезиологии и реанимации, гемодиализа
	Приобретение оборудования для обеспечения эпидемиологической безопасности и предотвращения внутрибольничных инфекций
	Мероприятия по снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
	Приобретение оборудования для использования в подразделениях регионального сосудистого центра: компьютерный томограф, оптический когерентный томограф (ОКТ), нейрохирургическое оборудование и др.	Министерство здравоохранения Алтайского края; КГБУЗ "Краевая клиническая больница"
	Приобретение диагностического оборудования для стационара и поликлиники больницы: R-аппарат на 3 рабочих места; передвижной R-аппарат; ультразвуковое оборудование; эндоскопическое оборудование; Эндо-УЗИ и др.
	Инновационное развитие КГБУЗ "Краевая клиническая больница"
	Создание краевого центра гематологии и иммунологии на базе КГБУЗ "Краевая клиническая больница" (совместно с Алтайским филиалом ФГБУ "Гематологический научный центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации). Приобретение лабораторного оборудования, оборудования для центра трансплантации костного мозга и почек	Министерство здравоохранения Алтайского края; КГБУЗ "Краевая клиническая больница"
	Приобретение оборудования для эндоваскулярной кардиохирургии при пороках сердца у детей: аппарат эхокардиографии; реанимационное оборудование
	Модернизация хозяйственной инфраструктуры КГБУЗ "Краевая клиническая больница": приобретение пассажирских и грузовых лифтов, системы для подачи медицинского воздуха в операционные. Проведение капитального ремонта помещения и модернизация оборудования актового зала и фойе 3-го этажа в Блоке N 2, напольного покрытия в фойе 1-го и 2-го этажей Блока N 2, капитального ремонта дверных полотен в фойе 1-го и 2-го этажей, капитального ремонта прилегающей территории здания хозяйственного блока под гараж	Министерство здравоохранения Алтайского края; КГБУЗ "Краевая клиническая больница"
Итого по всем разделам

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 Кафедра организации здравоохранения и общественного здоровья Стратегическое планирование в здравоохранении. Стратегическое планирование медицинских организаций

2 Стратегический менеджмент в здравоохранении Ключевая задача: определение направлений развития и использования ресурсного потенциала для улучшения состояния здоровья населения. Важнейшее направление: структурные преобразования в отрасли. Основные виды управленческой деятельности: приоритетное планирование и распределение ресурсов; обеспечение адаптации системы к внешней среде; своевременная внутренняя координация и перегруппировка системы.

3 Характерные особенности стратегического планирования: масштабность и нерушимость; сложность и двойственность; фундаментальность и долгосрочность; значимость изменений и зависимость от окружения.

4 Критерии необходимости государственного вмешательства в здравоохранение 1. Общественная озабоченность состоянием здоровья (властные структуры, общественные организации, СМИ, население). 2. Эпидемиологические и клинические потребности (смертность, заболеваемость, инвалидность, физиологические показатели). 3. Доступные медицинские технологии (эффективность предполагаемых средств, болезненность, наличие опыта применения, этическая приемлемость, экономические возможности).

5 4. Создание профессиональных стандартов деятельности (положительные практические результаты, достигнутые в лучших медицинских организациях). 5. Затраты и результаты (прямые затраты на систему здравоохранения). 6. Косвенные затраты (индивидуальные, семейные, общественные). 7. Качество жизни (укрепление и охрана здоровья населения). Установление стандартов деятельности системы здравоохранения основано на критериях определения стандартов.

6 База стратегического планирования Цель + Результаты = Видение проблемы Улучшение здоровья населения, состояния здравоохранения Равенство, доступность, эффективность, преемственность, соответствие потребностям Общество, пациенты, работники, партнеры

7 Основной принцип стратегического планирования увязка объемов и структуры медицинской помощи с ожидаемыми финансовыми ресурсами на основе четкого определения государственных гарантий оказания населению медицинской помощи. Планирование финансово-обеспеченных объемов медицинской помощи предполагает поиск наиболее рациональных вариантов ее оказания.

8 Методы планирования в здравоохранении В теории управления здравоохранением используются разные методы планирования: аналитический, нормативный, балансовый, экономико-математический, организационного эксперимента и др.

9 В практическом здравоохранении в основном применяются два метода: Балансовый метод позволяет увязывать потребности населения с их ресурсным обеспечением. вскрывает различные диспропорции в здравоохранении вскрывает макроэкономические диспропорции в потребностях здравоохранения по отношению к экономике страны позволяет определить оптимальные соотношения между соответствующими разделами комплексного плана развития медицинской организации В основе нормативного метода лежит норматив это расчетная величина затрат ресурсов (материальных, финансовых, временных и других), применяемая при нормировании труда и планировании производственно-хозяйственной деятельности. Нормативы разрабатываются и утверждаются Министерством здравоохранения или другими уполномоченными органами исполнительной власти.

10 Схема координации действий в процессе стратегического планирования Влияние окружения Видение Анализ Установка приоритетов Решения на государственном уровне Ориентиры отрасли: Работа завтрашнего дня Работа сегодняшнего дня федеральный уровень уровень субъектов федерации муниципальный уровень

11 Для обеспечения согласованности стратегических и текущих планов, разрабатываемых на различных уровнях, необходимо развитие механизмов координации деятельности всех звеньев системы управления здравоохранением, основанных на согласительных процедурах.

12 На федеральном уровне в России разрабатываются и утверждаются: стратегические цели и задачи развития здравоохранения; стратегические показатели состояния здоровья населения и деятельности здравоохранения; программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью; натуральные нормы и нормативы, социальные стандарты для планирования, методология расчетов территориальных нормативов объемов медицинской помощи и их нормативное финансовое обеспечение;

13 федеральные целевые программы, обеспечивающие выполнение стратегических задач, включая мероприятия: по развитию правовой базы здравоохранения; совершенствованию системы управления и финансирования здравоохранения; разработке и внедрению новых организационных и медицинских технологий, повышающих эффективность здравоохранения; разработке методологии планирования инвестиций, оценке их эффективности, порядку согласования инвестиционных проектов здравоохранения.

14 На уровне субъекта в России решаются задачи: Оценка состояния здоровья населения территории, прогноз его развития на плановый период. Анализ состояния здравоохранения территории, степени его соответствия планируемым потребностям, выявление резервов повышения его эффективности. Утверждение целей, задач и приоритетов развития здравоохранения на плановый период. Определение размеров финансовых ресурсов, выделяемых на реализацию государственных гарантий, и объемов средств, привлекаемых на развитие здравоохранения.

15 Утверждение территориальных норм и нормативов, необходимых для планирования. Определение стратегических показателей состояния здоровья населения и деятельности здравоохранения. Принятие территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, программы модернизации сети медицинских организаций территории. Разработка комплекса мероприятий, обеспечивающих реализацию разработанной стратегии развития здравоохранения.

16 Этапы разработки стратегии развития здравоохранения К стратегическому уровню управления в здравоохранении относятся: министерство здравоохранения страны; органы управления здравоохранением субъектов Федерации и муниципальных образований; руководители самостоятельных медицинских организаций.

17 Этапы разработки стратегии развития здравоохранения аналогичны общепринятым в стратегическом менеджменте. Этап: анализ ситуации Текущее состояние Сбор данных о текущей обстановке Анализ полученных данных Определение приоритета развития Заданная цель Определения направления достижения цели Этап: определение цели Анализ альтернативных вариантов достижения цели Этап: определение стратегии Пути достижения цели Разработка стратегии достижения результата Определение потребностей в ресурсах по стратегиям Составление смет основные средства оборотные средства Этап: оценка и контроль Обработка направления движения к цели Уточнение заданных характеристик Непрерывная оценка достижений подразделений (руководителей) Использование КИС для сбора и оценки по целям, сметам КИС компьютерная информационная система

18 Анализ текущего состояния системы здравоохранения Основные показатели: 1. Степень доступности для населения медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий. Оценка проводится по всем видам медицинской помощи и населенным пунктам для различных групп населения. 2. Качество медицинской помощи; по видам помощи; по видам помощи различным категориям населения. 3. Загруженность существующих мощностей медицинских организаций по видам помощи в рамках территориальных образований.

19 Также подвергаются анализу: соответствие структуры органов управления задачам и реализации государственных гарантий; наличие механизмов проведения единой политики развития здравоохранения; возможности существующей системы финансирования для обеспечения эффективного использования ресурсов; степень эффективности деятельности фондов ОМС; возможности оптимизации затрат на содержание системы управления.

20 Определение стратегических целей и задач В ходе данного этапа разрабатываются прогнозные показатели целей на основе моделирования проектов конечных результатов изменений. С учетом наличия в здравоохранении большого количества показателей, характеризующих цель, реальность прогнозных значений показателей цели в значительной степени будет зависеть от внешних условий: политика государства в области охраны здоровья населения; отношение населения к собственному здоровью; ориентация социальных и экономических программ на сохранение жизненного и трудового потенциала населения. Важнейшее условие для получения достоверных прогнозных значений показателей цели: наличие стабильной политической, экономической и социальной ситуации в стране на весь период оценки прогнозных значений.

21 Основные критерии выполнения задач: профилактическая направленность; равная социальная доступность медицинской помощи; соответствие услуг здравоохранения потребностям населения; оптимальная территориальная доступность медицинской помощи; клиническая эффективность медицинской помощи; экономическая эффективность медицинской помощи; достаточная финансовая обеспеченность здравоохранения.

22 Определение стратегических нормативов На практике основные принципы, виды и методы перспективного планирования в здравоохранении реализует Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, которая содержит: Средние нормативы объема медицинской помощи. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. Средние подушевые нормативы финансирования. Порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты.

23 В результате реализации всех этапов стратегического планирования: формируются плановые объемы медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий; определяются объемные и финансовые нормативы оказания медицинской помощи, а также основные показатели деятельности медицинских организаций; формируется программа модернизации здравоохранения. Сформировав основную структуру стратегической программы, приступают к определению исполнителей отдельных разделов программы и сроков исполнения.

24 Государственная программа «Развитие здравоохранения» утверждена Постановлением Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. 294 Цель: обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.

25 Этапы реализации: I этап годы II этап годы

26 Приоритеты программы «Развитие здравоохранения»

27 Организационное и методологическое обеспечение хода реализации стратегических программ Разработка и принятие нормативно-правовых документов (актов), необходимых для создания правовых оснований деятельности исполнителей по выполнению программы. Четкое структурирование органов управления здравоохранением с целью их ориентации на решение стратегических задач. Активная работа по формированию у руководителей органов государственной власти политической воли, а также создание партнерств, укрепление сотрудничества и взаимодействия как внутри системы здравоохранения, так и между здравоохранением и другими хозяйствующими системами, чья деятельность воздействует на состояние здоровья населения. Активное привлечение населения к решению проблем здравоохранения, чтобы оно выступало осознанным партнером в этой деятельности. Создания системы мониторинга, включающей показатели, позволяющие установить степень достижения поставленных целей и решения задач для их достижения.

28 Стратегический лекарственный менеджмент Организационная структура системы управления лекарственным обеспечением представляет собой сложную динамически развивающуюся систему с четко выраженной многоступенчатостью управления и наличием взаимосвязанных элементов. Для оптимизации управления лекарственным обеспечением особое значение отводится использованию основ менеджмента в сфере обращения лекарственных средств, где наиболее развиты элементы рыночной экономики. Лекарственный менеджмент это комплекс методов управления лекарственным обеспечением и принятия решений на основе системного подхода, а также ряд действий, направленных на обеспечение доступности безопасных, эффективных и качественных лекарственных препаратов путем их рационального выбора, назначения и использования в условиях ограниченных финансовых ресурсов.

29 Основные направления: Рациональное использование лекарственных средств. Стратегия ценовой политики и доступность лекарственных препаратов для населения. Подходы и принципы формирования ограничительных перечней, списков и формуляров лекарственных средств. Составление перечней лекарственных средств при разработке стандартов медицинской помощи. Планирование потребности в лекарственных средствах.

30 Формирование стратегической программы медицинской организации Основа прогнозирования и планирования развития медицинских учреждений: целевые нормативы потребности населения в лечебно-профилактической помощи; данные о потребности в ресурсах, необходимых для обеспечения населения лечебно-профилактической помощью; данные о реально возможных сроках обеспечения ресурсами. В медицинской организации обычно составляются стратегические программы (сроком до 5 лет) и тактические (на 1 календарный год). Как правило, целью программы деятельности медицинской организации является выполнение максимально возможных объемов медицинской помощи в условиях соблюдения лицензионных требований к медицинской деятельности.

31 Деятельность руководителя медицинской организации с позиций стратегического менеджмента

32 Анализ деятельности медицинской организации Сравнительный анализ результатов деятельности медицинской организации за предыдущий отчетный период по источникам поступления финансовых средств и понесенным затратам: анализ доходов и расходов; прогнозирование потребности в лекарственных средствах; прогнозирование потребности в медицинском оборудовании. Оценка влияния структурных подразделений на общие результаты финансовохозяйственной деятельности медицинской организации, расчет и анализ основных показателей деятельности: количество оказанных медицинских услуг; количество пролеченных пациентов, врачебных посещений и т.п.; структура оказанной медицинской помощи; понесенные материальные затраты медицинской организации. Определение внутренних резервов, причин возникновения недостатков в работе и разработка дальнейшей стратегии развития медицинской организации на основании результатов проведенного анализа

33 Определение целей и задач медицинской организации Для амбулаторно-поликлинических учреждений Цель Задачи снижение заболеваемости прикрепленного населения а) Проведение мероприятий медицинской профилактики: вакцинация населения; диспансеризация населения; санитарно-просветительная работа. б) Восстановление утраченного здоровья в условиях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения за больными

34 Для больничных (госпитальных) учреждений Цель Задачи снижение заболеваемости прикрепленного населения а) применение интенсивных методов диагностики и лечения б) осуществление постоянного медицинского ухода Для службы скорой медицинской помощи Цель Задачи устранение синдромов (состояний), угрожающих жизни пострадавшего своевременное оказание экстренной медицинской помощи пострадавшему на месте с доставкой в больницу

35 Организационные этапы формирования стратегической программы развития медицинской организации I. Определение предстоящих объемов медицинской помощи. II. III. IV. Формирование структуры программы деятельности для выполнения конкретного объема медицинской помощи, составление бюджета. Определения целевых показателей результатов деятельности медицинской организации. Определение будущих доходов, разработка мероприятий по повышению эффективности использования ресурсов. V. Корректировка доходной и расходной части бюджета, целевых показателей. VI. VII. Согласование проекта программы с руководителями структурных подразделений и исполнителями. Утверждение программы деятельности медицинской организации приказом руководителя.

36 I. Определение объемов медицинской помощи В рамках территориальной программы государственных гарантий и оказания платных услуг. Единицей объема медицинской помощи является: в стационаре законченный случай лечения заболевания; в амбулаторно-поликлинической службе медицинская услуга, посещение, обращение; в службе скорой медицинской помощи обслуженный вызов.

37 II. Структура программы деятельности Программа деятельности медицинской организации для выполнения конкретного объема медицинской помощи включает в себя следующие мероприятия: по поддержанию основных фондов; по обеспечению материальными ресурсами; по обеспечению кадровыми ресурсами; по обеспечению интеллектуальными ресурсами; по обеспечению финансовыми ресурсами; по соблюдению клинических и технических стандартов в процессе оказания медицинской помощи; по соблюдению экономических стандартов (нормативов).

38 Составление финансового плана Вышеперечисленные мероприятия оцениваются экспертным советом учреждения и передаются в экономический отдел для определения затрат на их выполнение. Определенные финансовые затраты группируются по статьям сметы расходов, которые ложатся в основу финансового плана (бюджета) медицинской организации.

39 III. Планирование результатов деятельности показатели качество медицинской помощи летальность процент расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов удельный вес профилактических посещений экономические занятость койки коэффициент использования медицинского и технологического оборудования нормативы расходования ресурсов хозяйственные расходы лекарства и медикаменты питание объем работы персонала

40 IV. Баланс доходов и расходов Если в ходе сравнения прогнозируемых доходов и расходов отмечено превышение расходов над доходами, необходимо определить мероприятия, направленные на: увеличение доходов за счет бюджетных источников и средств медицинского страхования за счет платных услуг: медицинских, т.е. связанных с оказанием медицинской помощи (продажа лекарств и средств ухода за больными, их доставка на дом и т.д.) немедицинских (услуги интернета, парковки, парикмахерской и т.д.) повышение эффективности использования ресурсов сокращение расходов на содержание основных фондов, внедрение новых технологий и материалов, оптимизация труда работников и т.д. создание условий по рациональному, целевому использованию денежных средств сокращение расходов непроизводительных, выявленных в процессе системного анализа

41 Мероприятия по повышению эффективности работы медицинской организации повышение эффективности использования ресурсов улучшение лечебно-диагностического процесса (внедрение новых методов, улучшение ухода за больными) совершенствование управления Главное условие: постоянный профессиональный рост работников и создание должных условий для реализации их профессионального мастерства

42 эффективность получение прежнего результата при уменьшении ресурсных затрат либо получение лучшего результата при прежних ресурсных затратах качество медицинской помощи совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки, технологиям и стандартам

43 Мероприятия по повышению эффективности управления медицинской организацией Позволяют повысить эффективность взаимодействия деятельности отдельных звеньев оказания медицинской помощи не только в отдельно взятой, но и в комплексе медицинских организаций. Необходимо сформировать модель управляемой медицинской помощи, которая обеспечивает: оптимальное соотношение между службами: амбулаторно-поликлинической; скорой медицинской помощи; стационарной помощи. общую систему экономических интересов отдельных звеньев оказания медицинской помощи; координацию и преемственность в работе отдельных звеньев; выбор экономически наиболее рационального варианта лечения конкретного случая без ущерба для клинических результатов; активное участие врачей в поиске ресурсосберегающих технологий.

44 Мероприятия по повышению эффективности управления медицинской организацией Решение этих вопросов позволяет сбалансировать имеющиеся ресурсы при оказании медицинской помощи с максимально возможным эффектом. К мерам по повышению эффективности управления медицинской организацией также относятся: компьютеризация всей системы управления; внедрение систем управления ресурсными потоками и качеством медицинской помощи; соблюдение уровней управления учреждением; повышение профессиональных знаний в сфере управления на основе личных творческих планов;

45 регулярная аттестация на соответствие занимаемой должности; формирование имиджа, как отдельных работников, так и коллективов: материальное поощрение; нематериальная мотивация (занесение на Доску почета, вручение грамот, представление работников к почетным званиям, наградам; проведение смотров профессионального мастерства и т.д.); празднование памятных дат в жизни учреждения, отдельных работников; издание проспектов, книг, фильмов о коллективе медицинской организации.

46 V. Корректировка программы развития После разработки мероприятий по повышению эффективности использования ресурсов вносятся коррективы: в доходную и расходную части сметы; в показатели, характеризующие цель и нормативы расходования ресурсов.

47 VI. Согласование со структурными подразделениями Проект программы согласовывается с каждым исполнителем и руководителем структурного подразделения. После согласования каждому структурному подразделению определяется плановое задание на год с поквартальной разбивкой. Плановое задание включает в себя: объемы предстоящей работы; показатели, характеризующие состояние производственной услуги; экономические показатели.

48 VII. Утверждение программы развития Приказом руководителя: 1) определяются основные мероприятия организация выполнения программы; порядок контроля; работа медсоветов, комиссий, штабов. 2) руководителям структурных подразделений предписывается разработать собственные мероприятия по выполнению плановых заданий; 3) определяется (или подтверждается) система сбора, обработки и поступления информации о ходе выполнения программы для сравнения полученных результатов с проектными показателями программы.

49 Планирование индивидуальной работы врачей Является простейшей формой текущего планирования. Позволяет повысить ответственность и заинтересованность врача в результате своей работы, улучшить дисциплину, контроль. Подразумевает составление плана-графика деятельности каждого врача, командировок, научно-практической работы с учетом задач годового плана учреждения (отдела); эффективности выполненных мероприятий за предыдущий год; изменения плановых нормативов, режима работы и т. п. В плане указываются мероприятия (плановые, внеплановые), рабочие дни месяца, сроки их исполнения с соблюдением принципов приоритетности и выделения ведущих задач.

50 Заранее должны быть оговорены и отдельно утверждены целевые показатели эффективности: общие показатели эффективности, которые зависят от работы не только специалиста, но и всего медицинского учреждения, специальные (или частные) показатели качества специфичные и конкретные для каждой специальности. Для оценки конечных результатов деятельности врача служат также данные о частоте жалоб или благодарностей пациентов за оказанную медицинскую помощь, об интенсивности и плотности нагрузки, использовании медицинского оборудования и аппаратуры, исходах лечения и эффективности оздоровительных мероприятий.

51 Бизнес-планирование в медицинской организации Организация платной медицинской помощи в лечебном учреждении, независимо от формы собственности, должна начинаться с бизнеспланирования. Период времени, на который разрабатывается бизнес-план, составляет 3 5 лет. Обычно для первого года основные экономические показатели рекомендуется рассчитывать более детально, а на последующие годы достаточен укрупненный прогноз.

52 Последовательность составления бизнес-плана: принимается решение о внедрении мероприятий по совершенствованию действующего медицинского учреждения или создании новой организационноправовой формы. оцениваются собственные возможности в реализации проекта. выбираются медицинские услуги (перспективы развития). исследуются возможности рынка данных медицинских услуг, осуществляется оценка конкурентов и выбор конкурентной стратегии.

53 разрабатывается план производства медицинских услуг. разрабатывается план маркетинга (анализ сегментов рынка, ценообразование, реклама). разрабатывается организационный план. разрабатывается финансовый план (стратегия доходов и расходов). анализируются возможные риски при реализации данного проекта. составляется резюме к бизнес-плану и оценка эффективности реализации.

54 Спасибо за внимание!

Система здравоохранения в России Здравоохранение совокупность мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемического и культурного

2 Приложение к Закону Волгоградской области "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Волгоградской области на 2017 год и на плановый период

Приложение к Закону Волгоградской области "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Волгоградской области на 2019 год и на плановый период

ЗАКОН ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ О ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2018 ГОД И НА ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД 2019 И 2020 ГОДОВ

25 декабря 2017 года N 139-ОД ЗАКОН ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ О ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2018 ГОД И НА

Приложение к Закону Волгоградской области "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Волгоградской области медицинской помощи на 2015 год и на плановый период

1 ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ («дорожная карта») развития ФКУЗ «МСЧ МВД России по Московской области» на 2014 2016 годы и на период до 2018 года I. Общее описание дорожной карты 1. Целью плана мероприятий «дорожной

Мониторинг качества и эффективности медицинской помощи. Подходы, модели, понятийный аппарат. Мухин Юрий Юрьевич, [email protected] Itm.consef.ru 1 Цели создания инфраструктуры управления качеством, доступностью

Кафедра организации здравоохранения и общественного здоровья Основы управленческого учета в медицинских организациях Сущность управленческого учета Управленческий учет система выбора показателей, организация

Тема 9. Финансовое планирование и прогнозирование в корпорации Вопросы лекции 1. Сущность и принципы финансового планирования 2. Методы финансового планирования и система финансовых планов корпорации 3.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО Под редакцией акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С. Бутова, проф. О.Л. Иванова Подготовлено под эгидой Ассоциации медицинских обществ по качеству 2011 УДК 616-053.2:617(035)

ТИПОВАЯ ПРОГРАММА УЛУЧШЕНИЯ УСЛОВИЙ И ОХРАНЫ ТРУДА В СУБЪЕКТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Программа улучшения условий и охраны труда в субъекте Российской Федерации (далее программа) содержит:

Кафедра общей врачебной практики и поликлинической терапии Экономические аспекты бизнес-планирования деятельности медицинских организаций Общая схема медицинского предпринимательства Обладатели факторов

Основные понятия системного анализа Кафедра общей врачебной практики и поликлинической терапии Одна из возможностей повышения эффективности и качества медицинского обслуживания населения заложена в сфере

Здравоохранение и здоровье населения В сфере здравоохранения в 1 полугодии 2012 года сохраняется направленность на повышение качества и доступности медицинской помощи, реализацию мероприятий Программы

ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЙ УЧЕТ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ КАК ИНСТРУМЕНТ КОНТРОЛЯ ЗА ЦЕЛЕВЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И.Я. Хайновская, И.А.

5. СОДЕРЖАНИЕ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «организация здравоохранения и общественное здоровье» 1. Административная ответственность в здравоохранении. 2. Алкоголизм как медико-социальная проблема.

Российское здравоохранение в новых экономических условиях: вызовы и перспективы Доклад Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» С.В.Шишкин, И.М.Шейман, А.А.Абдин, С.Г.Боярский,

Концепция здравоохранения 2020 в Армении Кадры и стандарты. Современная ситуация в здравоохранении предполагает проведение глубоких преобразований в области управления кадровым потенциалом отрасли. Целью

Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ 27 декабря 2018 г. N 1703-ПП ПОСТАНОВЛЕНИЕ 0 Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2019 год и на плановый

Совершенствование системы управления промышленными предприятиями с использованием современных информационных технологий Муллагалеева Д.В. СФУ ИУБПЭ Красноярск, Россия improving the system of management

Закон Краснодарского края от 10 июля 2001 г. N 384-КЗ "О прогнозировании, индикативном планировании, стратегии и программах социально-экономического развития Краснодарского края" (с изменениями от 3 ноября

Вопросы государственного и муниципального управления. 2008. 1. Н.Б. Найговзина В.О. Флек Программно-целевой подход к управлению здравоохранением основа дальнейшего совершенствования обеспечения конституционных

Тестовые вопросы для вступительных испытаний при поступлении в ординатуру по специальности «Управление сестринской деятельностью» 2015 г. 1. По мнению ВОЗ, развитие и укрепление сестринского дела поддерживаются

Приложение 1 к приказу ж П 1.П. Кончаловского ОТ/ ПОРЯДОК предоставления платных медицинских услуг Государственным бюджетным учреждением здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница имени

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ П Р И К А З «_30» 12 200 8 г. 2989 г. Краснодар О критериях оценки деятельности работников государственных учреждений здравоохранения и реализации принципа

Экономика предприятия 1. Предмет экономики предприятия. Сущность и значение 2. Стандартизация. Ее цели, задачи, функции 3. Типы предприятий. Классификационные признаки. Организационно-правовые формы предприятия

Региональная программа модернизации здравоохранения на 2011-2012 годы ЦЕЛЬ: РЕГИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА 2011, 2012 ГОДЫ УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ

КОЛЛЕГИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РЕШЕНИЕ ПРОТОКОЛ 28 сентября 1999 г. N 17 О КОНЦЕПЦИИ ПРОГРАММЫ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И НАСЕЛЕНИЯ

1 УТВЕРЖДЕНО приказом КГАУЗ «Амурская стоматологическая поликлиника» министерства здравоохранения Хабаровского края от 2015 г. ПОЛОЖЕНИЕ по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской

ПОРЯДОК ПО ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КГБУЗ ДГП 17 ХАБАРОВСКА I. Общее положение 1.1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Федеральным законом

ПРАВИТЕЛЬСТВО ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 14.12.2018 г. 608-П Челябинск О внесении изменений в постановление Правительства Челябинской области от 22.12.2017 г. 708-П Правительство Челябинской

Условия и виды оказания медицинской помощи, установленные программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Общие положения. (Выписка из Постановления Правительства

Территориальная программа ОМС (утв. Постановлением Правительства Кировской области от 20 декабря 2011 г. N 133/697) Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи,

[ корпоративные финансы] Финансовое планирование позволяет свести к минимуму неопределенность рыночной среды и ее негативные последствия для предприятия. Однако для этого необходима соответствующая организация

Перечень показателей для назначения стимулирующих выплат за интенсивность и результативность работы, а также премиальных выплат по отдельным категориям Категория ПКГ общеотраслевых должностей: А) финансовое

Утверждены Постановлением Администрации Одинцовского муниципального района от 03.07.2018 3002 Основные направления бюджетной, налоговой и долговой политики Одинцовского муниципального района на 2019 год

Пилотный проект, направленный на повышение качества услуг в сфере здравоохранения С.А. Банин заместитель начальника Департамента здравоохранения Томской области üправительством Российской Федерации принято

ПЕРСПЕКТИВЫ И НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ИНТЕГРИРОВАННОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ В МОСКВЕ Докладчик: Руководитель Ситуационного центра Департамента здравоохранения города Москвы Сергей Алексеевич Герасимов

Общество с ограниченной ответственностью «Центр амбулаторной хирургии» Условия оказания медицинской помощи На прием к специалистам необходимо иметь следующий перечень документов: ПАСПОРТ, ПОЛИС ОМС, СНИЛС.

О порядке разработки и реализации государственных программ Республики Саха (Якутия) В целях перехода на программно-целевое планирование расходов государственного бюджета Республики Саха (Якутия) п о с

ПАСПОРТ ДОЛГОСРОЧНОЙ ЦЕЛЕВОЙ ПРОГРАММЫ «Развитие системы здравоохранения муниципального района «Сухиничский район» на 2011-2013 годы» Наименование долгосрочной целевой Срок реализации долгосрочной целевой

Квалификационные тесты по специальности «Медицинская статистика» Банк тестовых заданий для подготовки к аттестации Выбрать один или несколько правильных ответов 1. Показатели, рекомендованные к вычислению

2. Требования к итоговой государственной аттестации специалиста 2.1. Итоговая государственная аттестация экономиста-менеджера включает выпускную квалификационную работу и государственный экзамен, позволяющий

ПРАВИТЕЛЬСТВО МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ П О С Т А Н О В Л Е Н И Е от «01» октября 2015 г. 693-пп г. Магадан О внесении изменений в постановление Правительства Магаданской области от 25 декабря 2014 г. 1091-пп

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Ставропольского края П Р И К А З 05 октября 2010 г. г.ставрополь 01-05/657 Об утверждении Положения о системе управления качеством медицинской помощи в лечебно- профилактических

ПРАВИТЕЛЬСТВО ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 18.04.2018 г. Челябинск 161-П О внесении изменений в постановление Правительства Челябинской области от 22.12.2017 г. 708-П Правительство Челябинской

УДК 614.2 / ББК 51.1 Тайгибова Т.Т. СТРАТЕГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ЭФФЕКТИВНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЕСУРСОВ УЧРЕЖДЕНИЙ Taigibova T.T. STRATEGIC APPROACH TO EFFECTIVE USE OF RESOURCES AGENCIES В данной статье рассматриваются

Механизм реализации мероприятий Программы и контроль хода ее выполнения Уполномоченным органом исполнительной власти Алтайского края, ответственным за обоснованность и достоверность стоимости мероприятий

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра

ОПЫТ ОПЛАТЫ ТРУДА «ПО КОНЕЧНОМУ РЕЗУЛЬТАТУ» В МУНИЦИПАЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ. Ю.Ю.Зинчук Главный врач ГУЗ «Костромская областная больница» Главный врач МУЗ «Сходненская городская больница» 2005 2008г.г. Фонд оплаты

ЗАДАЧИ И ФУНКЦИИ УПРАВЛЕНИЯ Организация оказания на территории района первичной медико-санитарно в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, скорой медицинской

Министерство здравоохранения ЛНР ГУ «Луганский государственный медицинский университет» КОНЦЕПЦИЯ развития первичной медико-санитарной помощи на принципах общей практики - семейной медицины в Луганской

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Развитие гериатрической службы в Российской Федерации. Обеспечение доступности и качества медицинских услуг для граждан старшего поколения. Министерство

Заключение Контрольно-счетной палаты Омской области на отчет об исполнении бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области за 2014 год 1. Общие положения Заключение

Критерии доступности и качества медицинской помощи Территориальной программой устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых проводится комплексная

ПРАВИТЕЛЬСТВО ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ 31.05.8017 г. 291-П Челябинск О внесении изменений в постановление Правительства Челябинской области от 21.12.2016 г. 715-П Правительство Челябинской области

ОБЩЕСТВЕННАЯ ПАЛАТА НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ Рекомендации Общественной палаты Нижегородской области по вопросу «О повышении качества и доступности медицинской помощи населению Нижегородской области» 25 ноября

УТВЕРЖДАЮ Начальник Департамента Смоленской области по здравоохранению А.А. Касьянов (подпись) (расшифровка подписи) «_15» января_ 2011 года ГОСУДАРСТВЕННОЕ ЗАДАНИЕ Специализированная стационарная медицинская

ПРАВИТЕЛЬСТВО ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 27.08.2018 г. 377-П Челябинск О внесении изменений в постановление Правительства Челябинской области от 22.12.2017 г. 708-П Правительство Челябинской

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ПРИКАЗ от 24 июня 1985 г. N 846 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЙ О МЕДСАНЧАСТИ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ПОЛИКЛИНИКИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ТРУДЯЩИМСЯ В целях дальнейшего

1

В статье представлено научное обоснование, методическое обеспечение и практическая реализация современных подходов к управлению медицинским учреждением. Проведение структурных преобразований и процессных изменений в организации работы отдельных подразделений, широкое использование принципов стратегического, инновационного, финансового менеджмента, создание мотивационной среды позволили достичь повышения эффективности деятельности клиники. Приведена организационная модель реформирования клиники, включающая возможные направления и механизмы оптимизации деятельности медицинского учреждения с учетом перспективы технологического развития здравоохранения. За время реформы клиники повысилась эффективность использования ресурсов: простой коек сократился на 54,9 %, оборот койки вырос на 40,1 %, средний койко-день снизился на 18,1 %, а средняя занятость койки увеличилась на 9,0 %. Отмечалось достоверное увеличение среднегодового количества оперативных вмешательств, числа экстренных госпитализаций, экстренных операций, объемов лабораторных и инструментальных исследований, что свидетельствует о росте качественных показателей деятельности ФНКЦ ФМБА России. Представленные медицинские, социальные и экономические результаты деятельности ФНКЦ ФМБА России свидетельствуют о высокой эффективности преобразований и целесообразности использования данного опыта в реформировании медицинских учреждений.

стратегии развития здравоохранения

организация здравоохранения

управление здравоохранением

реформирование многопрофильной клиники

1. Бородин Д.Ю. Мастерская стратегического планирования: методология и результат // Медицинские технологии: оценка и выбор. –2010. – № 1. – С. 59–64.

2. Вардосанидзе С.Л. Методологические основы антикризисного управления больницей (безопасность, измерения, качество): автореф. дис. … д-ра мед наук: 14.00.33. – М., 2003. – 44 с.

3. Экономические оценки эффективности, используемые в здравоохранении / Р.И. Девишев, А.А. Смирнов, М.Г. Шестаков, В.И. Назаров: под ред. д.м.н. Ю.В. Михайловой // Организация стратегического планировании в здравоохранении. – М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2006. – 68 с.

4. Михайлова Ю.В. Научные основы стратегического планирования в здравоохранении // Экономика здравоохранения. – 2000. – № 3. – С. 48–52.

5. Российский статистический ежегодник. 2012: Стат.сб./Росстат. – Р76. – М., 2012. – 786 с.

В модернизации крупной федеральной многопрофильной клинической больницы были использованы современные технологии совершенствования управления медицинским учреждением, прошедшие апробацию в зарубежных и отечественных клиниках , представленные в научных публикациях, а также направления модернизации учреждений здравоохранения, отраженные в государственной политике по развитию отрасли.

В целях разработки стратегий развития Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий (ФНКЦ) ФМБА России в качестве перспективных организационно-управленческих технологий использованы маркетинговые принципы структурной реорганизации (развитие направлений деятельности, ориентированных на потребности основной группы пациентов), повышение качества медицинской помощи на основе разработки и последовательного внедрения системы управления качеством, наращивания конкурентных преимуществ за счет инновационного развития клиники на основе усиления взаимодействия с учебными кафедрами и создания сети научных подразделений, стимулирования разработки и внедрения новых технологий. В основу совершенствования работы отдельных структурных подразделений был положен процессный принцип управления, предусматривающий внутреннюю регламентацию процессов и процедур, определяющих эффективность лечебно-диагностического процесса, использования ресурсной базы. Работа с медицинским персоналом строилась на принципах концепции управления человеческими ресурсами, включающей отношение к персоналу как к наиболее ценному ресурсу учреждения, нуждающемуся в постоянных капитальных вложениях для обеспечения нормальных условий работы и дальнейшего профессионального роста.

Отбор основных направлений развития клиники осуществлялся экспертным методом. Для выбора стратегий были созданы комиссии (по лекарственному обеспечению, по внутрибольничным инфекциям, по маркетинговым вопросам и т.д.), включавшие руководителей разного уровня внутриучрежденческого управления с привлечением внешних экспертов (сотрудников кафедр, НИИ), в качестве основного метода использовался мозговой штурм и обсуждение предложенных альтернатив с целью выработки согласованного решения.

Для решения поставленных задач в среднесрочной перспективе были сформулированы следующие стратегии развития учреждения: структурная реорганизация, проведение кадровой политики, развитие инновационного потенциала, повышение эффективности системы управления.

В ходе структурной реорганизации ФНКЦ ФМБА России были осуществлены следующие мероприятия: при сохранении общего количества коек в стационаре (810) была значительно изменена структура коечного фонда, созданы 19 новых подразделений; проведена реорганизация лабораторной службы, включающая централизацию деятельности, переоснащение, оптимизацию процессов забора биологического материала, информатизацию процесса и оформления документации, которая позволила внедрить за период с 2008г. по 2011 г. 72 новые лабораторные методики, наладить систему контроля качества исследований, в 2011 г. в 1,52 раза увеличить объем диагностических исследований по сравнению с 2007 г., повысить эффективность использования аппаратуры, сократить долю ручных методов проведения исследований с 90 до 30 %.

Создан и функционирует консультативно-диагностический центр, осуществляющий задачи оказания специализированной амбулаторной консультативной лечебной помощи и догоспитального обследования, а также долечивания больных после стационарного лечения, повышения доступности высококвалифицированной помощи профильных специалистов (принцип ротации врачебных кадров), отбора на госпитализацию, проведения предоперационной подготовки пациентов, обеспечения медицинских профилактических осмотров и диспансеризации сотрудников клиники, выполнения углубленного медицинского обследования спортсменов.

В рамках оптимизации кадровой политики в качестве приоритетных были выбраны механизмы мотивации работников, связанные с оптимизацией оплаты труда (введением новой системы оплаты труда), предоставлением социального пакета, созданием условий для непрерывного обучения персонала, стимулирование профессионального роста. Разработаны и внедрены индикаторы и коэффициенты количественных и качественных критериев стимулирующих выплат ФНКЦ ФМБА России.

Развитие инновационного потенциала учреждения предусматривало: внедрение собственных оригинальных разработок, привлечение в учреждение новых специалистов, обучение своих специалистов, обмен опытом с ведущими мировыми клиниками, приобретение и осваивание новой техники (за 2008-2011 гг. внедрены в терапевтическую и хирургическую практику, лабораторную и инструментальную диагностику 193 новые медицинские технологии); участие в международных клинических исследованиях лекарственных препаратов, испытаниях медицинской аппаратуры и расходных материалов; издание с 2010 года собственного журнала «Клиническая практика»; проведение и участие в научных конференциях, в т.ч. международных; оказание высокотехнологичной помощи по 13 профилям.

Комплекс мер по повышению эффективности системы управления включал создание локальной нормативно-правовой базы, определяющей работу учреждения и подразделений, использование современных организационных технологий, оптимизацию процесса принятия управленческих решений. В качестве конкретных механизмов использованы следующие организационно-управленческие механизмы:

Внедрены элементы системы управления качеством (внутриучрежденческие стандарты диагностики и лечения, аудит качества, опросы пациентов, обеспечение качества лечебно-диагностического процесса, подготовка специалистов);

Осуществление маркетинговой деятельности: широкое информирование населения, формирование положительного имиджа клиники, формирование преимуществ ценовой доступности; организация взаимодействия со страховыми компаниями и агентами, предприятиями, проведение маркетинговых исследований в целях уточнения потребности пациентов в совершенствовании работы подразделений клиники;

Введена система ротации специалистов, обеспечивается преемственность в работе консультативно-диагностического центра и стационарных отделений на основе реализации принципов «единого лечащего врача» и единого профессионального руководства: руководители подразделений являются главными внештатными специалистами клиники и отвечают за качество и организацию медицинской помощи на всех этапах;

Внесены изменения в организацию работы приемного отделения, в режим работы стационара (перевод на круглосуточный режим), организацию санитарно-эпидемиологической помощи, систему лекарственного обеспечения с созданием Лекарственного формуляра клиники;

Произведена реорганизация предпринимательской деятельности, включающая гибкую ценовую политику, программу скидок для постоянных клиентов, оптимизацию материальных затрат на лечебно-диагностический процесс, повышение сервисности оказания медицинских услуг;

Создана система информационного обеспечения деятельности клиники, которая выступает в качестве основной системообразующей структуры единого организационного и информационного пространства центра, предоставляющей реальную возможность управления сложными лечебно-диагностическими процессами, диверсификации медицинских услуг и источников финансирования, является основным и самым важнейшим средством накопления, хранения, обмена, анализа медицинской, статистической, финансово-экономической информации.

Оценка эффективности модернизационных мероприятий, проводимых в ФНКЦ ФМБА России, включала три направления: по индикаторам, характеризующим основную деятельность учреждения (управленческий эффект), по результатам медицинской деятельности (клиническая эффективность), по финансовым показателям деятельности (экономическая эффективность) и на основании изучения мнения врачей и пациентов о работе клиники и результатах реформы (социальный эффект). Оценка эффективности результатов реформ также проведена в сравнении с идентичными показателями, средними для различных систем оказания медицинской помощи (Российской Федерации, Москвы, ФМБА России).

С 2005 г. мощность ФНКЦ ФМБА России оставалась неизменной на уровне 810 больничных коек, однако среднегодовое количество госпитализаций в дореформенный период было достоверно ниже (табл. 1). Рост качественных параметров в период проведения реформ, характеризующий деятельность ФНКЦ ФМБА России и хирургическую активность, проявился в достоверном увеличении среднегодового количества оперативных вмешательств, числа экстренных госпитализаций, операций по экстренным показаниям, объемов лабораторных и инструментальных исследований.

Таблица 1

Объемы лечебно-диагностической деятельности ФНКЦ ФМБА России в 2008-2011 гг. в сравнении с периодом 2005-2011 гг.

Виды деятельности	Среднее за 2005-2007	Среднее за 2008-2011	Прирост, %
Пролечено больных по стационару
Количество амбулаторных консультаций
Госпитализировано экстренно больных
Доля экстренной госпитализации в %
Количество оперативных вмешательств
Количество экстренных операций
Количество эндоскопических вмешательств
Лабораторные исследования
Инструментальные исследования

Примечания: * - p < 0,05; ** - p < 0,02; *** - p < 0,01, **** - p < 0,001, при сравнении средних величин за 2005-2007 и 2008-2011 гг.

В результате создания консультативно-диагностического центра среднегодовой объем амбулаторных консультаций в ФНКЦ ФМБА России в 2008-2011 г. достоверно увеличился по сравнению с показателем 2005-2007 гг. За время реформы клиники повысилась эффективность использования ресурсов (табл. 2), так, наиболее значительные перемены произошли в сокращении простоя коек - на 54,9 %, оборот койки вырос на 40,1 %, средний койко-день снизился на 18,1 %, а средняя занятость койки увеличилась на 9,0 %.

Таблица 2

Основные показатели использования коечного фонда ФНКЦ ФМБА России в 2005-2011 гг.

Примечания : * - p < 0,05; ** - p < 0,02; *** - p < 0,01 при сравнении средних показателей за 2005-2007 и 2008-2011 гг.

Как видно из табл. 2, анализ средней занятости койки демонстрирует повышение интенсивности работы. Среднегодовой показатель занятости койки в 2008-2011 гг. был достоверно выше дореформенного. В 2011 г. средняя длительность работы койки в году составила 330 дней и почти достигла уровня целевого показателя на 2018 год Плана мероприятий Правительства РФ («дорожная карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения», равного 331 дню.

Анализ среднегодовых показателей длительности пребывания больного на койке выявил достоверное его снижение во втором периоде с 2008 по 2011 гг. Средний койко-день в ФКНЦ ФМБА в 2011 году - 11,3 дней ‒ был ниже целевого показателя на 2018 год «дорожной карты» по здравоохранению, который составляет 11,7 дней.

Сравнение показателя средней занятости койки с аналогичными по РФ, ЦФО и Москве в 2011 год продемонстрировало более высокий результат ФНКЦ ФМБА России - 330 дней (рис. 1).

Рис. 1. Показатели средней занятости койки в 2011 году в ФНКЦ ФМБА России, ФМБА России, Москве, ЦФО, РФ, в днях

Оценка средней длительности пребывания больного на койке по федеральным учреждениям разных зон размещения за 2011 г. (рис. 2) также свидетельствует об очевидном превалировании показателя ФНКЦ ФМБА России.

Одной из приоритетных задач модернизации клиники было повышение профессионального уровня сотрудников. В 2011 году доля сертифицированных специалистов и медицинских работников, имеющих квалификационную категорию, была значительно выше в ФНКЦ ФМБА России по сравнению с федеральными учреждениями РФ и г. Москвы (рис. 3).

Инновационной потенциал ФНКЦ ФМБА России вырос благодаря системному обучению кадров и внедрению современных методов в практику. За годы реформ были внедрены 193 новые медицинские технологии, только за 2011 г. - 60.

Рис. 2. Показатели средней длительности пребывания на койке в ФНКЦ ФМБА России, в федеральных учреждениях в РФ, ФМБА России, ЦФО, Москве (2011 г.), в днях

Рис. 3. Доля специалистов, имевших сертификат или квалификационную категорию в ФНКЦ ФМБА России, в федеральных учреждениях в РФ, ЦФО, г. Москве (2011 г.)

При экономическом анализе деятельности клиники отмечено, что накопленная экономия финансовых средств ФНКЦ ФМБА России за 2009-2011 годы демонстрирует высокую экономическую целесообразность реформ. В качестве прямого экономического эффекта оценен результат снижения расходов на лечение пациента при сокращении сроков пребывания койке . Суммарная (накопленная) экономия за счет сокращения длительности лечения на стационарной койке в клинике составила за 2009-2011 годы в текущих ценах 326,5 млн рублей. Экономия средств по выплате пособия по временной нетрудоспособности по данным оценки составила за 2009-2011 годы с учетом коэффициента занятости в экономике пациентов клиники - 32,4 млн рублей. Условный экономический эффект от сокращения времени лечения больных в стационаре за счет возможного сокращения потерь ВВП из-за уменьшения длительности стационарного лечения составил за 2009-2011 годы (с использованием коэффициентов занятости в экономике пациентов клиники) в текущих ценах 86,44 млн рублей.

ФНКЦ ФМБА России все годы реформирования оставался высокорентабельным учреждением в разрезе предпринимательской деятельности. Показатель рентабельности платных медицинских услуг в 2011 г. составил 7,4 %, в то время как в среднем по здравоохранению и социальной сфере в РФ он равнялся 1,7 % .

Результаты проведенного анкетирования врачей показали, что преобразования, проводимые в ходе модернизации, поддерживаются большинством врачебного персонала. Ни по одному из направлений реформы доля положительно оценивших не была ниже 50 %, а ряд нововведений (организация консультативно-диагностического центра (98,7 %), внедрение информационной системы «КОТЕМ» (96,7 %) и активная кадровая политика (90,8 %)) нашли поддержку у практически всех опрошенных.

Высокая оценка работы учреждения дана пациентами при проведении социологического опроса, 95,7 % пациентов удовлетворены оказанной им медицинской помощью, 71,5 % повторных пациентов отметили позитивные перемены в состоянии медицинского обслуживания в ходе реформ, 95,3 % пациентов предпочли бы ФКНЦ ФМБА России в случае необходимости выбора места лечения.

Подводя итоги проводимой реформы деятельности клиники и учитывая их позитивные результаты по основным показателям, следует отметить, что выбранный учреждением комплексный подход, включающий повышение эффективности и качества работы учреждения, повышение внимания к развитию кадрового потенциала, совершенствование системы управления и инновационное развитие, полностью оправдал себя, позволив осуществить переход учреждения в новое качественное состояние. На основе системных преобразований было обеспечено создание современного специализированного научно-практического комплекса, объединяющего широкий спектр стационарной, амбулаторной и неотложной медицинской помощи с созданием условий для научной и педагогической деятельности по разработке и внедрению новых медицинских технологий путем интенсивного развития лечебно-диагностической базы.

В качестве современных подходов к реформированию медицинского учреждения с целью повышения качества и доступности медицинской помощи пациентам и повышения эффективности использования ресурсов может выступать предложенная и апробированная в ходе исследования организационная модель (табл. 3).

Таблица 3

Модель модернизации медицинского учреждения в современных условиях

	Комплексный анализ деятельности учреждения, охватывающий все аспекты	Изучение структуры амбулаторных и стационарных пациентов по нозологиям, анализ имеющихся направлений медицинской помощи и потребности в развитии, количественная оценка объемов медицинской помощи и сроков ее ожидания по направлениям и видам, изучение мнения пациентов; Оценка кадрового обеспечения, профессионального уровня персонала, качества и системы обучения в учреждении; Анализ структуры доходов и расходов учреждения, системы заработной платы, проведения ценовой политики; Оценка материально-технического состояния учреждения, определение потребностей по направлениям и их приоритетность; Анализ полноценности и адекватности нормативной базы, регламентирующей деятельность сотрудников; Изучение информационной системы учреждения: структура, возможности, степень использования в медицинской, экономической, маркетинговой деятельности учреждения, перспективы развития; Анализ взаимоотношений с партнерами: страховыми компаниями, предприятиями, физическими лицами; изучение потребностей, мнений, предложений;
	Обоснование выбора направлений и стратегий реорганизации деятельности учреждения	Изучение современных научных и профессиональных источников, посвященных проблемам реформирования медицинских учреждений; Создание команды с привлечением экспертов по отдельным направлениям; Обсуждение идей, перспектив, предложений; Изучение наиболее рациональных решений, обоснование и расчет вариантов реализации; Выбор стратегий развития для повышения эффективности деятельности и достижения максимальной прибыли; Обоснование управленческих решений по достижению конкретных производственных целей
	Реализация конкретных задач в области модернизации	Обеспечение интегрированной медицинской помощи пациентам: реструктуризация коечного фонда; реорганизация диагностической службы; открытие новых подразделений; развитие амбулаторной службы и создание специализированной скорой медицинской помощи, создание центров специализированной помощи;
	учреждения на основе формирования модели стратегического развития учреждения на длительную перспективу и проведение преобразовательной деятельности с учетом требований «прообраза будущего»	Активная кадровая политика: введение новой системы оплаты труда, предусматривающей выплаты из единого стимулирующего фонда по результатам количественных и качественных критериев работы персонала; обеспечение работников социальным пакетом, введение системы непрерывного обучения, оптимизация организационной культуры на основе принятия этических кодексов врача и медицинской сестры; Наращивание инновационного потенциала на основе собственных оригинальных разработок, привлечения в учреждение специалистов, владеющих новыми методами или являющихся их разработчиками, обучения своих специалистов, обмена опытом с ведущими мировыми клиниками, приобретение и осваивание новой техники, участия в международных и российских клинических исследованиях и испытаниях медицинского техники; Повышение эффективности системы управления на основе: 1. Внутриучрежденческой регламентации лечебно-диагностического процесса (алгоритмов, нормативов, стандартов и пр.). 2. Внедрения организационно-управленческих технологий: организация системы управления качеством, изменение режима работы стационара, реорганизация приемного отделения, введение принципа «единого лечащего врача», маршрутизация пациентов, создание электронной системы назначений исследований и консультаций, оптимизация лекарственного обеспечения лечебно-диагностического процесса, введение системы мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического режима работы. 3. Реализации маркетингового подхода, стейкхолдеровского подхода к управлению клиникой. 4. Реорганизации предпринимательской деятельности, оптимальной ценовой политики. 5. Разработки и внедрения системы информационного обеспечения деятельности клиники
	Создание системы контролинга и планирование перспективного развития	Разработка системы базовых и дополнительных показателей, динамичный контроль за деятельностью учреждения; Регулярное обсуждение важнейших вопросов конкурентной политики учреждения и разработка программ его развития на перспективу

Рецензенты:

Бушманов А.Ю., д.м.н., профессор, Первый заместитель генерального директора ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, г. Москва;

Щукин А.И., д.м.н., заместитель главного врача по клинико-экспертной работе ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, г. Москва.

Работа поступила в редакцию 03.09.2013.

Библиографическая ссылка

Лактионова Л.В. ВЫБОР И ОБОСНОВАНИЕ СТРАТЕГИЙ РЕФОРМИРОВАНИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО МНОГОПРОФИЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-3. – С. 389-395;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32360 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Вне зависимости от возможных различий в структуре или основных принципах работы, системы здравоохранения во всем мире объединяет общая цель - улучшение здоровья населения благодаря предоставлению высококачественных и доступных медицинских услуг при обеспечении общей финансовой устойчивости. Затраты на здравоохранение быстро растут, как и требования, предъявляемые клиентами, поэтому достичь этой цели становится сложнее, чем когда-либо ранее. Одновременно обеспечить качество, доступность и финансовую устойчивость - нелегкая задача для большинства систем здравоохранения, которые редко оказываются способны обеспечить наличие даже двух из этих компонентов. Например, Великобритания значительно повысила доступность медицинских услуг и значительно сократила сроки, в течение которых граждане ожидают их предоставления. Однако сейчас государство больше, чем когда-либо раньше, нуждается в решении проблемы финансовой устойчивости, поскольку из-за сложной экономической ситуации в мире правительство постепенно сокращает государственное финансирование. Соединенные Штаты также столкнулись с нелегкой задачей обеспечения финансовой устойчивости: расходы на здравоохранение уже превысили 15% ВВП, но страна до сих пор не может добиться полного охвата населения медицинскими услугами. В Австралии вопросы качества и устойчивости в сфере здравоохранения решаются на федеральном уровне, однако в некоторых штатах, например в Виктории, сохраняются значительные трудности с доступностью медицинского обслуживания.

Комплексное преобразование системы для решения этих проблем - сложная, но выполнимая задача: в ряде стран удалось добиться значительных успехов благодаря региональному подходу к предоставлению медицинских услуг. В начале настоящей статьи мы рассмотрим три метода определения границ регионов. Затем мы опишем процесс разработки региональной стратегии здравоохранения, состоящий из пяти этапов. В завершение мы поговорим о действиях, которые необходимы для успешной реализации разработанной стратегии. При исследовании этих вопросов мы частично использовали результаты аналогичной работы в Великобритании, а также во многом опирались на опыт наших коллег в других странах.

Что такое «региональный» подход?

Есть несколько способов применения регионального подхода к организации системы здравоохранения. Один из них сводится к использованию существующих геополитических границ. Так, в Лондоне одно региональное ведомство занимается стратегическими вопросами здравоохранения; этому ведомству подчиняется 31 финансовая организация, каждая из которых отвечает за предо ставление медицинских услуг в среднем для 240 тыс. человек. В Швеции принятие всех решений, связанных с предоставлением медицинских услуг, находится в компетенции 21 регионального органа здравоохранения. Управление системой здравоохранения Канады осуществляется ведомствами 13 провинций и территорий страны.

Другой способ применения регионального подхода заключается в отслеживании естественных потоков пациентов при их перемещении по разным сегментам системы здравоохранения (в частности, между первичным и вторичным уровнями медицинского обслуживания). Во многих областях структура предоставления медицинских услуг относительно автономна. Например, в нее может входить главная больница, несколько менее крупных больниц и несколько организаций, оказывающих первичную медицинскую помощь. Можно определить услуги, предоставляемые в рамках этой «эко-системы», проанализировать элементы схем лечения пациентов, которые используются для оказания этих услуг, и затем выявить средства, применение которых позволит оптимизировать движение потоков пациентов и использование ресурсов.

Третий способ установления границ регионов в рамках системы здравоохранения состоит в определении оптимальной численности населения, для которого будут разрабатываться соответствующие услуги. Например, существует надежное клиническое подтверждение того, что поток травмотологических больных, необходимый для обеспечения высокого качества обслуживания, создается при минимальном населении региона на уровне 2-3 млн человек. Для эффективной работы отделения неотложной кардиологии соответствующими услугами должны быть охвачены около 500 тыс. человек. Результаты этих и аналогичных исследований, проведенных другими экспертными группами, свидетельствуют в пользу регионального подхода к разработке стратегии развития систем здравоохранения вне зависимости от наличия официальных геополитических границ региона. В действительности разделение по геополитическим границам часто не согласуется с оптимальной численностью населения, необходимой для предоставления высококачественных медицинских услуг.

Пять этапов, необходимых для разработки региональной стратегии развития системы здравоохранения

Разработка региональной стратегии развития системы здравоохранения сводится к получению ответов на пять следующих вопросов. Почему необходимо проводить преобразования? Как будут меняться потребности населения? Какие стандарты лечения оптимальны для удовлетворения будущих потребностей пациентов? Какие модели обслуживания обеспечат функционирование оптимальной системы здравоохранения? И наконец, являются ли предлагаемые изменения целесообразными и осуществимыми с финансовой точки зрения?

Важнейший фактор, обеспечивающий успешность этого подхода, - сочетание клинических и финансовых представлений о процессе медицинского обслуживания. Такое сочетание позволяет выявить и исключить стратегии с хорошо продуманной клинической составляющей, но со слишком высокой стоимостью внедрения; также оно исключает привлекательные с финансовой точки зрения стратегии, реализация которых не даст существенного улучшения здоровья населения и повышения качества медицинских услуг.

1. Почему необходимо проводить преобразования?

Чтобы повысить вероятность того, что региональная стратегия развития системы здравоохранения получит надежную и широкую поддержку, нужно включить в стратегию четкое и убедительное обоснование необходимости преобразований, то есть тщательную оценку преимуществ и недостатков существующей системы, а также прогноз развития ситуации в том случае, если преобразования не будут осуществлены. Обоснование необходимости преобразований должно стать первым этапом действий по подготовке стратегии, так как именно этот элемент является основой для привлечения всех соответствующих заинтересованных лиц и согласования их позиций.

Анализ, проведенный в Лондоне, выявил неприемлемо сильные различия показателей качества и эффективности оказания медицинских услуг в разных лечебных учреждениях, а также доступности этих услуг для пациентов. Эти различия отчасти обусловлены тем, как развивалась структура предоставления медицинских услуг. Например, недостаточная интеграция первичной медицинской помощи и стационарного лечения привела к низкой эффективности превентивного лечения и, как следствие, - к невозможности повысить результативность лечения пациентов с хроническими заболеваниями. Иными словами, многие пациенты не могут получить необходимые им услуги в нужном месте и в нужное время.

Однако убедительное обоснование необходимости преобразований - это не только хорошо продуманная концепция. Оно должно найти отклик у специалистов сферы здравоохранения, должно учитывать их потребности и опасения и, что особенно важно, должно быть подтверждено неоспоримыми доказательствами. Врачи не воспримут всерьез подход, не подкрепленный фактическим материалом. Обоснование необходимости преобра зований для Лондона опирается на клинические данные, полученные из надежных и признанных специалистами источников (статьи в отраслевых журналах и независимые отчеты, составленные коллективами ученых и сотрудниками регулирующих органов), и прошло обстоя тельную проверку и обсуждение с врачами (см. схему 1).

2. Как будут меняться потребности населения?

Планирование для обеспечения финансовой устойчивости требует понимания того, каким образом и по каким причинам изменятся требования к здравоохранению в будущем. Второй этап, необходимый для разработки региональной стратегии, включает прогнозирование клинической деятельности в будущем, описание того, как будут развиваться методы лечения, и анализ других тенденций для определения наиболее серьезных проблем, с которыми столкнется система.

Считается, что основными факторами, определяющими потребность в медицинских услугах, являются демографические и эпидемиологические, в частности старение населения и увеличение распространенности хронических заболеваний. Однако мы обнаружили, что другие факторы - в том числе развитие методов лечения и медицинских технологий, влияние изменений в системе здравоохранения и новых принципов предоставления медицинских услуг, а также возрастающие требования населения к медицинскому обслуживанию - тоже во многом определяют рост спроса (см. схему 2). Например, стремительное повышение спроса на услуги кардиологии в развитых странах скорее обусловлено появлением ангиопластики и других технологических усовершенствований, нежели увеличением распространенности сердечно-сосудистых заболеваний. Спрос также в значительной мере зависит от изменений в системе здравоохранения и новых принципов медицинского обслуживания. В Англии сочетание двух факторов - существенного сокращения времени ожидания и уменьшения количества специалистов первичной медицинской помощи, предоставляющих услуги в нерабочее время, - обусловило рост спроса на услуги пунктов скорой медицинской помощи.

3. Какие схемы лечения смогут удовлетворить будущие потребности пациентов?

Основа успешной региональной стратегии - пересмотр стандартов лечения для решения вопросов, указанных в обосновании необходимости преобразований, и для удовлетворения изменяющихся потребностей пациентов. Стандарты лечения представляют собой рекомендации и передовые методы работы, основанные на фактических данных и позволяющие достичь желаемых результатов с максимальной эффективностью (см. схему 3). Разработкой комплексных схем лечения занимаются врачи, региональное руководство сферы здравоохранения и другие специалисты. В рамках этого процесса они определяют стандарты качества и протоколы для конкретных схем лечения, оптимальные пути перемещения пациентов в системе, а также характеристики процессов и результатов, необходимые для отслеживания качества медицинских услуг. Так как эта работа направлена на комплексные улучшения в системе обслуживания пациентов, врачи могут отстраниться от проблем своих учреждений и оценить ситуацию объективно и беспристрастно, сосредоточившись не на том, где сейчас предо ставляются медицинские услуги, а на том, где должно осуществляться лечение в идеальных условиях.

В случае Лондона был выбран вариант общего пересмотра стандартов лечения, охватывающих широкий спектр медицинских услуг (от профилактических мер до сложного узкоспециализированного лечения), предоставляемых человеку с первых до последних дней его жизни. Были сформированы группы ведущих врачей и других заинтересованных лиц, которые регулярно встречались для анализа доказательной базы и разработки рекомендаций по каждой схеме лечения. Эти группы проводили семинары, в ходе которых шла совместная работа с пациентами и представителями более широких слоев населения. Оценивались методы предоставления и качество медицинских услуг. Группы сравнивали существующие методы работы с передовым международным опытом и рассматривали практические примеры его использования. В частности, проанализирован опыт Онтарио в преобразовании системы медицинской помощи при инсультах. Группы изучили модели ухода за роженицами, используемые в Новой Зеландии, в которых к работе активно привлекаются акушерки. Также был проанализирован опыт различных стран, регионов и городов, от Берлина до Кали фор нии, в области работы с пациентами с хроническими заболеваниями. Ознакомившись с результатами, достигнутыми системами здравоохранения во всем мире, и передовыми методиками, которые используются в этих системах, участники групп узнали о новейших подходах к организации медицинского обслуживания, лагодаря чему они смогли пересмотреть свой традиционный образ мышления. Кроме того, в процессе обсуждения оптимальных схем лечения группы смогли определить, каким образом следует изменить структуру предоставления некоторых видов услуг в Лондоне (например, городу требовались центры помощи пациентам со сверхострыми формами инсульта), а также смогли описать механизмы и средства, необходимые для успешного внедрения рекомендованных схем лечения (такие, как обучение персонала и внедрение надежных ИТ-систем).

Формирование клинических групп для выполнения такой работы может оказаться сложной задачей с учетом высокой занятости врачей. Мы сочли необходимым предоставить группам надлежащую помощь в проведении исследований и выполнении анализа, чтобы они смогли плодотворно и эффективно обсудить стоящие на повестке дня вопросы в короткие сроки. Хотя с точки зрения логистики организовать работу групп и спланировать их регулярные совещания весьма непросто, в итоге появится мощная сила, которая обеспечит проведение преобразований: врачи, сыгравшие ключевую роль в разработке будущей системы здравоохранения, будут сильно заинтересованы в претворении ее в жизнь.

4. Какие модели обслуживания обеспечат функционирование оптимальной системы здравоохранения?

Внедрение рекомендаций, разработанных для каждого стандарта лечения, обычно связано с изменением способов предоставления медицинских услуг. Четвертый этап разработки стратегии развития системы здравоохранения - описание возможной организационной модели медицинского обслуживания с использованием, как и прежде, инновационных примеров других стран. При разработке моделей обслуживания в Лондоне специалисты придерживались одного простого принципа: «децентрализация - по мере возможности, централизация - по мере необходимости» (см. схему 4) . Удивительно, как много систем здравоохранения во всем мире неявно руководствуются этим подходом. Например, в Соединенных Штатах Америки наблюдался стремительный рост количества центров амбулаторной хирургии - автономных центров, обладающих государственной лицензией и предоставляющих некоторые хирур гические услуги на амбулаторной основе. На примере системы здравоохранения в Альберте (Канада) изучаются возможности передачи некоторых относительно рутинных услуг от больниц организациям общественного ухода и первичной медицинской помощи. В Стокгольме планируется создать новую больницу, в которой будет предоставляться множество видов узкоспециализированных медицинских услуг.

Зачем нужна децентрализация? Прежде всего, децентрализация позволяет повысить доступность: люди могут с комфортом получить все основные медицинские услуги недалеко от дома. Цель - создать единый центр обслуживания, в котором при первоначальном обращении пациенту сразу может быть предоставлена консультация поставлен диагноз. Перенос услуг в сегмент первичной медицинской помощи также позволит уменьшить количество ненужных перенаправлений пациентов к другим специалистам, снять с больниц излишнюю нагрузку и предоставить поставщикам услуг в сфере первичной медицинской помощи более объективную информацию о здоровье пациентов, тем самым способствуя профилактике заболеваний.

Зачем нужна централизация? Существует множество клинических исследований, которые показывают, что для некоторых сложных состояний и процедур специализация (например, размещение врачей-специалистов и соответствующее обслуживание в учреждениях, где проводится лечение большого количества лучаев определенных заболеваний) позволяет повысить результативность и эффективность лечения. Эти выводы справедливы в отношении стандартных плановых услуг (таких, как хирургические операции по замене сустава), скорой помощи при острых состояниях (например, проведение первичной ангиопластики) и узкоспециализированных медицинских услуг (например, в сфере педиатрии).

Для большинства систем здравоохранения принцип «децентрализация - по мере возможности, централизация - по мере необходимости» предусматривает следующие мероприятия: создание инфраструктуры для обеспечения первичного и общественного ухода, позволяющей предоставлять комплексные услуги вблизи от места проживания пациентов; создание относительно немногочисленных узкоспециализированных крупных центров (при наличии убедительных клинических доказательств того, что повышение специализации позволяет улучшить результаты); разработка новой модели предоставления относительно простых услуг в большом объеме в условиях стационара. На примере Лондона продемонстрированы шесть видов условий, в которых происходит оказание медицинской помощи. Классификация, впоследствии вызвавшая интерес в других развитых странах, включает медицинские центры (также называемые поликлиниками), местные больницы, центры, в которых предоставляется ограниченный спектр медицинских услуг, крупные больницы скорой медицинской помощи, специализированные больницы и дома.

Медицинские центры - современные многопрофильные амбулаторные учреждения - являются базой для предоставления комплексного обслуживания, особенно в рамках превентивного лечения пациентов с хроническими заболеваниями. Эти центры способны преодолеть три основных препятствия, с которыми сталкивались многие системы здравоохранения, пытавшиеся передать часть медицинских услуг из больниц сообществу: отсутствие доступа к диагностическим и другим услугам; недостаточный масштаб большинства учреждений первичной медицинской помощи; сложность интеграции специалистов, предоставляющих услуги на амбулаторной основе, с системой первичного медицинского обслуживания и диагностики. Предоставляя широкий диапазон услуг населению в количестве от 50 до 80 тыс. человек (по сравнению с 3-4 тыс. людей, в среднем обслуживаемых учреждениями первичной медицинской помощи), медицинские центры способы удовлетворить стандартные потребности большинства пациентов и стать основой для организации и обеспечения домашнего ухода. Лондон приступил к реализации общегородского проекта по созданию и вводу в эксплуатацию 150 медицинских центров к 2017 г. В число других поставщиков медицинских услуг, использующих схожие модели работы, входят Kaiser Permanente (США) и Polikum (Берлин).

Пациенты с состояниями, не требующими специализированного ухода, но которые при этом не рекомендуется лечить на амбулаторной основе (например, воспаление легких у пожилых людей), могут проходить лечение в местных больницах - учреждениях, располагающих всей необходимой клинической инфраструктурой для стандартного лечения, но не имеющих доступа к передовым технологиям и не оказывающих узкоспециализированных услуг, которые предоставляют крупные больницы скорой помощи и специализированные больницы. Относительно несложные операции, требующие хирургического вмешательства, - например, удаление катаракты и грыжи без осложнений - могут выполняться в местных центрах обслуживания, специализирующихся на некоторых видах процедур и не занимающихся оказанием срочной медицинской помощи, что позволяет им достигать более высоких результатов. На другом краю этого спектра находятся крупные больницы скорой помощи и специализированные учреждения, которые могут предоставлять сложные виды ухода благодаря наличию высококвалифицированного персонала, доступу к лучшему оборудованию и четкому пониманию правил лечения каждого состояния.

Эти модели обслуживания будут работать эффективно только в том случае, если поставщики медицинских услуг сформируют развитые сети. Хорошим примером является Кливлендская клиника (США), создавшая звездообразную структуру обслуживания для предоставления некоторых видов медицинских услуг. Более сложными видами лечения занимаются специалисты медицинских центров, которые работают в тесном сотрудничестве с местными медицинскими учреждениями, предоставляющими услуги за пределами центров.

5. Являются ли предлагаемые изменения целесообразными и осуществимыми с финансовой точки зрения?

Чтобы обеспечить наличие ресурсов и финансовых средств для успешного проведения рекомендуемых изменений в системе, важно проанализировать эффект от переноса обслуживания из одних условий в другие. В частности, необходимо оценить последствия такого переноса с финансовой точки зрения и с точки зрения ресурсов по каждому направлению обслуживания и по каждому виду поставщика медицинских услуг. Для этого необходимо для различных состояний (например, на уровне диагностически связанных групп или групп, потребляющих схожий объем меди цинских ресурсов) определить оптимальное место предоставления услуг и описать, какая доля медицинских процедур должна быть выполнена, допустим, в крупной больнице скорой помощи, а какая - в местной больнице, в соответствии с рекомендациями клинических групп.

Так, клиническая группа в Лондоне, составив прогноз на основе данных на сегодня, определила, что 70% операций в полости рта и глотки могут быть выполнены в центрах, предоставляющих ограниченный набор услуг, в то время как 20% более сложных операций (например, коррекция расщепления нёба) необходимо проводить только в крупных больницах скорой помощи или в специализированных больницах. Анализ группы также показал, что 10% предполагаемого спроса составляют процедуры, которые в общем случае не соответствуют рекомендациям передовых систем здраво охранения (например, удаление гланд) и которые вследствие этого не должны переноситься в новую модель.

После этого можно произвести расчет затрат на внедрение новых моделей обслуживания и сравнить результаты с возможным объемом будущих затрат на здравоохранение. Если разрабатывается инновационная модель обслуживания (например, предполагается создание медицинских центров), экономические параметры которой слабо изучены, необходимо выполнить тщательный расчет затрат. Такой расчет предполагает подробный анализ принципов повседневной работы новой модели, включая то, какие специалисты в области здравоохранения будут обслуживать те или иные категории пациентов, сколько времени это займет, какие расходные материалы будут использоваться, какая площадь помещений потребуется для организации работы и т.д.

Осуществление преобразований

Разработка надежной стратегии развития системы здравоохранения - важная задача, однако по-настоящему значимой целью является реализация этой стратегии. Мы пришли к выводу, что для успешного внедрения необходимы четыре элемента: понимание преобразований и готовность к ним, наличие образцов для подражания, наличие официально утвержденных механизмов для поддержки преобразований, а также наличие навыков и возможностей, необходимых для улучшения (см. схему 5).

Убедительное обоснование необходимости преобразований, опирающееся на фактический материал, и четкая концепция будущего развития позволят обеспечить понимание изменений и готовность к ним. Причины, обусловливающие необходимость перемен, и конкретные способы преобразования услуг должны быть представлены в виде, понятном не только врачам, но и широкой общественности. Чтобы обеспечить общественную поддержку преобразований и гаранти ровать рассмотрение широкого спектра вариантов развития, многие системы здравоохранения решили вовлечь в процесс более широкие круги населения. Эти люди также могут оказать поддержку лидерам среди врачей, которые станут первыми образцами для подражания в ходе преобразования.

Значимость таких лидеров сложно переоценить, так как они будут активно вовлечены в процесс преобразований, непосредственно работая с другими профессионалами в области здравоохранения и при этом контролируя ход реализации стратегии. Такими лидерами должны стать уважаемые врачи, способные прийти к единому мнению с опытными коллегами, многие из которых обладают своей, отличной от других точкой зрения в отношении того, что лучше для пациентов. Пример, поданный лидерами среди врачей, позволит повысить значимость преобразований и обеспечит их независимость от интересов отдельных организаций, занимающихся предоставлением медицинских услуг. Мы наблюдали, как этот подход успешно применяется во всем мире, от Гамбурга и Лондона до Огайо и Онтарио.

Для проведения преобразований также необходимы формальные механизмы - от процессов оценки эффективности до финансовых стимулов. Чтобы системы здравоохранения могли контролировать ход преобразований и при необходимости влиять на тех поставщиков услуг, результаты работы которых не отвечают установленным стандартам, нужно постоянно отслеживать результативность работы поставщиков с точки зрения качества, доступности и удовлетворенности пациентов. Публикуя результаты сравнительного анализа, системы здравоохранения способны помочь пациентам сделать обоснованный выбор того или иного поставщика. Прозрачность в отношении эффективности также может стимулировать компании к улучшению результатов; в Бристоле (Англия) в условиях предо ставления открытой информации о результатах работы кардио логических отделений местные поставщики медицинских услуг смогли добиться устойчивого улучшения качества обслуживания. Не менее важны организационные и индивидуальные стимулы для персонала. Продвижение по службе, например, должно основываться не на трудовом стаже сотрудника, а на объективной оценке результатов его работы. С учетом влияния финансовых и профессиональных стимулов необходимо правильно сформироватьсистему поощрений, то есть поощрять наиболее важные факторы, влияющие на качество.

В итоге все заинтересованные лица - финансирующие организации и руководители систем здравоохранения, а также сотрудники, задействованные в системе, - должны обладать всеми навыками и инструментами для новых способов работы. В связи с этим региональное ведомство здравоохранения в Лондоне приступило к реализации крупномасштабной программы, цель которой - улучшить представление местных финансирующих организаций о передовых методах клинического лечения и позволить им принимать грамотные управленческие решения. Чтобы обеспечить необходимое количество квалифицированных кадров для достижения поставленных целей, проведен всесторонний анализ трудовых ресурсов и образовательных предложений в области здравоохранения. По итогам этого анализа лондонское ведомство выделило целевые средства на устранение отставания (например, чтобы способствовать улучшениям в области ургентной медицины, будут обучены дополнительные медицинские сестры скорой помощи), а также на развитие и обучение будущих лидеров среди врачей.

Одним из наиболее важных инструментов, который будут использовать все заинтересованные стороны, является эффективная ИТ-система,поэтому руководители системы здравоохранения должны понять и выполнить технологические требования, которые будут поставлены в результате изменения модели обслуживания. Например, для переноса услуг по обработке изображений из больниц в общественные центры потребуются технологии телемедицины, которые обеспечат удаленную подготовку отчетности. Надежные и удобные в использовании информационные системы необходимы как для отслеживания эффективности, так и для предоставления высококачественных услуг.

Конечным результатом преобразований в системе здравоохранения должны стать улучшение здоровья и рост уровня благополучия всего населения. В Лондоне мы ожидаем существенного повышения качества обслуживания, а также экономии затрат в размере более 1 млрд фунтов стерлингов благодаря увеличению эффективности. За счет оптимизации системы лечения инсультов в Онтарио удалось снизить уровень повторной госпитализации на 16% в год, а показатель смертности в течение 30 дней после инсульта - на 8%. Применяя региональный подход к разработке и внедрению стратегии развития, системы здравоохранения во всем мире могут достичь положительных изменений и значительно улучшить жизнь многих людей.

Healthcare for London: A Framework for Action National Health Service, 2007 (healthcareforlondon.nhs.uk).

Пенни Дэш (Penelope Dash) - партнер McKinsey, Лондон
Крис Льюэллин (Chris Llewellyn) - младший партнер McKinsey, Лондон
Бен Ричардсон (Ben Richardson) - партнер McKinsey, Лондон